Preparaty na refluks u dzieci i niemowląt

Czym jest refluks u dzieci i jak często występuje

Refluks żołądkowo-przełykowy (ang. GER – gastroesophageal reflux) to cofanie się treści żołądkowej do przełyku, często połączone z ulewaniem pokarmu. Jest to proces fizjologiczny, który występuje u większości niemowląt – szacuje się, że do 4. miesiąca życia nawet 66% dzieci ulewa przynajmniej raz dziennie. Główną przyczyną jest niedojrzałość dolnego zwieracza przełyku (LES), czyli pierścieniowego mięśnia oddzielającego przełyk od żołądka. U niemowląt mięsień ten jest jeszcze słaby i otwiera się w nieodpowiednich momentach, pozwalając treści żołądkowej cofać się w górę. Dodatkowo płynna dieta i częste przebywanie w pozycji leżącej sprzyjają występowaniu refluksu.

Refluks pojawia się zwykle między 2. a 8. tygodniem życia, nasila się około 4.–5. miesiąca, a następnie stopniowo ustępuje. U około 90% niemowląt objawy zanikają do ukończenia 12 miesięcy, a u 99% – do 18. miesiąca życia. Refluks utrzymujący się po tym okresie jest nietypowy i wymaga konsultacji lekarskiej.

Objawy refluksu u niemowląt i starszych dzieci

U niemowląt najczęstszym objawem refluksu jest ulewanie niewielkich ilości pokarmu podczas karmienia lub krótko po nim. Większość dzieci z fizjologicznym refluksem to tak zwani “szczęśliwi ulewnicy” – ulewają, ale nie wykazują oznak bólu, prawidłowo przybierają na wadze i są w dobrym nastroju. Oprócz ulewania mogą występować czkawka, kaszel lub krztuszenie się podczas karmienia, a także mokre odbijanie.

Gdy refluks jest bardziej nasilony i przybiera postać choroby refluksowej (GERD), objawy mogą obejmować drażliwość i płacz podczas karmienia, wyginanie pleców w łuk, odmowę jedzenia, trudności z przybieraniem na wadze, wymioty z krwią, świszczący oddech, przewlekły kaszel oraz chrypkę. U starszych dzieci refluks może objawiać się pieczeniem w klatce piersiowej i gardle (zgaga), kwaśnym smakiem w ustach, bólem brzucha, a także nawracającym kaszlem lub świszczącym oddechem. Istnieje również tak zwany “cichy refluks”, w którym treść żołądkowa cofa się do przełyku, ale nie wydostaje się przez usta – dziecko może kaszleć, mieć chrypkę lub być niespokojne, mimo że nie ulewa.

Jak odróżnić fizjologiczne ulewanie od refluksu wymagającego leczenia

Fizjologiczne ulewanie to łagodny, bezbolesny proces, podczas którego niewielka ilość pokarmu wraca do ust dziecka – najczęściej przy odbiciu po karmieniu. Dziecko nie wykazuje dyskomfortu, prawidłowo przybiera na wadze i jest spokojne. Wymioty natomiast są wymuszone skurczami mięśni brzucha, często towarzyszą im płacz i widoczny dyskomfort.

Refluks wymaga diagnostyki i ewentualnego leczenia, gdy dziecko nie przybiera na wadze lub traci masę ciała, odmawia jedzenia, jest wyraźnie niespokojne i cierpiące podczas karmienia, ulewa z dużą siłą (wymioty chlustające), ma trudności z oddychaniem, przewlekle kaszle lub świszczy. Objawy pojawiające się po raz pierwszy po 6. miesiącu życia lub utrzymujące się po ukończeniu 12 miesięcy również powinny skłonić do konsultacji z lekarzem. Warto pamiętać, że objawy refluksu mogą przypominać alergię na białko mleka krowiego, dlatego lekarz może zalecić diagnostykę w tym kierunku.

Dlaczego postępowanie w refluksie u dzieci różni się od leczenia dorosłych

Refluks u dzieci wynika przede wszystkim z niedojrzałości układu pokarmowego, a nie z przewlekłych zmian patologicznych typowych dla dorosłych. Dolny zwieracz przełyku u niemowląt jest krótszy i słabszy, przełyk jest krótszy, a żołądek mniejszy – te cechy anatomiczne sprzyjają cofaniu się pokarmu, ale z czasem ulegają naturalnemu dojrzewaniu. Dlatego w większości przypadków refluks ustępuje samoistnie bez potrzeby farmakoterapii.

Stosowanie leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego, takich jak inhibitory pompy protonowej (PPI) czy blokery receptora H2, wiąże się u niemowląt z podwyższonym ryzykiem infekcji układu pokarmowego i oddechowego, zaburzeń wchłaniania składników odżywczych, a nawet złamań kości. Badania wykazały, że leki te nie zmniejszają płaczliwości ani drażliwości u niemowląt bez potwierdzonego zapalenia przełyku. Z tego powodu międzynarodowe wytyczne zalecają, aby nie stosować rutynowo terapii hamującej wydzielanie kwasu u niemowląt, które ulewają, ale prawidłowo się rozwijają – leki powinny być zarezerwowane wyłącznie dla dzieci z potwierdzoną chorobą refluksową (GERD) i jej powikłaniami.

Modyfikacje karmienia i pozycji dziecka

Zmiana sposobu karmienia jest podstawową i najskuteczniejszą metodą łagodzenia objawów refluksu u niemowląt. Zaleca się podawanie mniejszych porcji pokarmu częściej, co zmniejsza ciśnienie w żołądku i ogranicza cofanie się treści pokarmowej. Dziecko powinno być karmione w pozycji zbliżonej do pionowej, z główką uniesioną powyżej żołądka. Po karmieniu warto utrzymywać niemowlę w pozycji wyprostowanej przez 20–30 minut, unikając jednocześnie sadzania go w foteliku samochodowym czy huśtawce, ponieważ pozycja siedząca zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej.

Regularne odbijanie w trakcie i po karmieniu pomaga uwolnić połknięte powietrze, które może nasilać refluks. U dzieci karmionych butelką warto sprawdzić, czy otwór w smoczku zapewnia odpowiedni przepływ – zbyt wolny zmusza dziecko do intensywnego ssania i połykania powietrza. Lekarz może zalecić zagęszczanie pokarmu kaszką ryżową lub owsianą, co zmniejsza widoczne ulewanie, choć nie eliminuje samego refluksu. Ważne jest również, aby nie zakładać zbyt ciasnej pieluchy i unikać intensywnej zabawy bezpośrednio po jedzeniu. Dziecko powinno zawsze spać na plecach na płaskiej, twardej powierzchni – unoszenie wezgłowia łóżeczka nie jest zalecane ze względu na ryzyko zespołu nagłej śmierci niemowląt (SIDS).

Bezpieczne metody i substancje stosowane w refluksie u dzieci

Pierwszą linią postępowania są zawsze zmiany niefarmakologiczne – modyfikacja techniki karmienia, pozycjonowanie oraz ewentualne zagęszczanie pokarmu. U niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym lekarz może zalecić mieszankę zagęszczoną (antyrefluksową) lub dodanie kaszki do standardowej mieszanki. U dzieci karmionych piersią karmienie naturalne powinno być kontynuowane, ponieważ mleko matki opróżnia żołądek szybciej niż mieszanka i jest łatwiej trawione.

Jeśli istnieje podejrzenie alergii na białko mleka krowiego, lekarz może zalecić eliminację nabiału z diety matki karmiącej piersią lub przejście na mieszankę o wysokim stopniu hydrolizy białka – na okres próbny 2–4 tygodni. Leki – inhibitory pompy protonowej lub blokery receptora H2 – stosuje się wyłącznie u dzieci z rozpoznaną chorobą refluksową, u których zmiany w karmieniu nie przyniosły poprawy, a objawy obejmują zapalenie przełyku, słabe przyrosty masy ciała lub problemy oddechowe. Leków nie należy podawać dziecku bez wyraźnego zalecenia lekarza. Należy unikać preparatów zawierających aspirynę lub subsalicylan bizmutu u dzieci, ze względu na ryzyko zespołu Reye’a. Operacja (fundoplikacja) jest zarezerwowana dla wyjątkowo ciężkich przypadków, nieodpowiadających na leczenie zachowawcze i farmakologiczne.

Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem

Choć refluks u niemowląt jest zwykle łagodny i przemijający, istnieją sytuacje wymagające pilnej konsultacji lekarskiej. Natychmiast należy skontaktować się z lekarzem lub udać się na oddział ratunkowy, jeśli dziecko wymiotuje treścią zieloną (żółciową) lub żółtą – może to świadczyć o niedrożności jelit, która stanowi stan zagrożenia życia. Pilnej reakcji wymaga również obecność krwi w wymiotach lub stolcu, wymioty chlustające (projektylowe), odmowa jedzenia, objawy odwodnienia (bardzo ciemny mocz, mniej niż 6 mokrych pieluch na dobę u noworodka, suche usta, brak łez), gorączka, nadmierna senność lub apatia, obrzęk lub bolesność brzucha, trudności w oddychaniu oraz sinica.

Warto również skonsultować się z pediatrą, gdy dziecko nie przybiera prawidłowo na wadze, jest wyraźnie niespokojne i nie daje się uspokoić, refluks pojawia się po raz pierwszy po 6. miesiącu życia lub utrzymuje się po ukończeniu 12 miesięcy. Lekarz oceni, czy objawy wynikają z fizjologicznego refluksu, czy mogą wskazywać na chorobę refluksową, alergię pokarmową lub inne schorzenie wymagające diagnostyki.

Diagnostyka i konsultacje specjalistyczne

W większości przypadków refluks u niemowląt rozpoznawany jest na podstawie wywiadu lekarskiego, obserwacji objawów i oceny przyrostu masy ciała – dodatkowe badania nie są konieczne, jeśli dziecko rozwija się prawidłowo. Badania diagnostyczne zlecane są wtedy, gdy objawy nie ustępują mimo zmian w karmieniu, dziecko nie przybiera na wadze, pojawiają się objawy alarmowe lub istnieje podejrzenie innej choroby.

Do najczęściej stosowanych badań należą: seria zdjęć rentgenowskich górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem barytowym (pozwala wykluczyć wady anatomiczne, takie jak zwężenie odźwiernika czy nieprawidłowy obrót jelit), monitorowanie pH przełyku za pomocą sondy (mierzy częstotliwość i nasilenie epizodów refluksu w ciągu 24 godzin), endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z możliwością pobrania wycinków (ocenia stan błony śluzowej przełyku i pozwala rozpoznać zapalenie lub alergię) oraz badanie ultrasonograficzne (pomaga wykluczyć zwężenie odźwiernika). W przypadku utrzymujących się objawów lekarz może skierować dziecko do gastroenterologa dziecięcego, który ustali dalszy plan diagnostyki i leczenia.