Duloksetyna to zdecydowanie nowszy lek, w związku z czym może być jeszcze bardziej efektywna w leczeniu depresyjnych zaburzeń snu. NIe może być stosowana zamiennie z fluoksetyyną – to leki chcrakteryzujące się innymi mechanizmami działania i generujące różne (specyficzne dla siebie) działania niepożądane. Jedna z  najbardziej żywych dyskusji dotyczy porównań skuteczności i tolerancji poszczególnych grup leków, zwłaszcza SNRI (duloksetyna) i SSRI (fluoksetyna). Jednak nikt dotychczas nie dowodził przewagi skuteczności jednej grupy nad drugą, choć istnieją między nimi pewne różnice.

Co to za leki SSRI?

SSRI to leki należące do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, które stosowane są w leczeniu depresji, w tym depresji poporodowej. Do innych wskazań należą [1]:

• zespół lęku napadowego;
• fobie społeczne i zespół stresu pourazowego;
• niektóre SSRI można stosować również w leczeniu zaburzeń lękowych oraz lęku społecznego;
• zaburzenia snu oraz kontrola bólu, ale dotyczy to tylko niektórych leków z tej grupy, stosowanych w ściśle określonych dawkach.

Co to za leki SNRI?

SNRI to leki należące do inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. To grupa leków o działaniu podobnym to trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD), ale pozbawione najcięższych działań niepożądanych, w szczególności działania cholinolitycznego (omamy, splątanie, pobudzenie psychoruchowe, suchość błon śluzowych) i kardiotoksycznego (uszkodzenie mięśnia sercowego). Leki te stosowane są między innymi w leczeniu:

• depresji;
• zaburzeń lękowych;
• zaburzeń wynikających z paniki;
• innych zaburzeń nastroju.

Niektóre z leków należących do SNRI używane są w poprawie kontroli bólu, np. duloksetyna (oczywiście w odpowiednio dobranej dawce) razem z innymi lekami przeciwbólowymi. Leki z tej grupy charakteryzują się (w przeciwieństwie do klasycznych leków z grupy SSRI) podwójnym mechanizmem działania: serotoninowo-noradrenergicznym [2].

Czy duloksetyna działa jak leki z grupy SNRI?

Nie do końca, dlatego, że posiada dodatkowy potencjał dopaminergiczny, powstający wskutek hamowania wychwytu zwrotnego dopaminy. Oddziaływanie to ma istotny wpływ na układ nagrody, wzrost aktywności i  zdolność do podejmowania decyzji, co jest kluczowe w  leczeniu zaburzeń depresyjnych. Co więcej, duloksetyna to pierwszy w  historii lek przeciwdepresyjny, który uzyskał dodatkową rejestrację we wskazaniach innych niż psychiatryczne – w  leczeniu bólu neuropatycznego [2].

Czy SNRI są bardziej skuteczne niż SSRI?

Jak wspomniano wyżej, jedna z  najbardziej żywych dyskusji dotyczy porównań skuteczności leków należących do obu grup, więc i duloksetyny oraz fluoksetyny. Zasadniczo ścierają się dwa stanowiska – według jednego leki z grupy SNRI oferują przewagę skuteczności nad SSRI, natomiast drugie mówi o porównywalnej skuteczności. Przewaga SNRI nad innymi klasami leków przeciwdepresyjnych wyraża się w kilku aspektach ich działania:

• leki z grupy SNRI zapewniają podobną skuteczność terapii jak TLPD, jednak zdecydowanie lepszą tolerancję;
• leki z grupy SNRI zapewniają podobną tolerancję terapii jak SSRI, jednak wyższą skuteczność i większą szybkość działania.

Wszystkie randomizowane badania porównujące duloksetynę z  lekami referencyjnymi potwierdziły jej skuteczność przeciwdepresyjną. W  stosunku do fluoksetyny, duloksetyna charakteryzuje się silniejszym wpływem na wychwyt zwrotny serotoniny [2]. 

Czy palenie tytoniu ma wpływ na leczenie duloksetyną lub fluoksetyną?

Dym tytoniowy przyspiesza metabolizm duloksetyny, dlatego u palaczy konieczne są większe dawki duloksetyny (90 mg, 120 mg), aby osiągnąć odpowiednie stężenie leku w surowicy (stężenie terapeutyczne) [3].

Po jakim czasie zaczyna działać fluoksetyna i duloksetyna?

Fluoksetyna zaczyna działać średnio po 2 tygodniach od rozpoczęcia terapii. Zatem, pozytywnych efektów po zwiększeniu dawki można oczekiwać po około 14 dniach – ponieważ jednak odpowiedź na leczenie jest kwestią indywidualną, czasami na efekty trzeba poczekać dłużej. Jeśli chodzi o duloksetynę, jej pierwsze efekty działania u pacjentów z depresją i lękiem są widoczne po upływie 2-4 tygodni leczenia – to również kwestia indywidualnych cech pacjenta. Efekt przeciwbólowy duloksetyny ujawnia się już po ok. tygodniu od rozpoczęcia leczenia [2]. 

Jakie są skutki uboczne fluoksetyny i duloksetyny?

Duloksetyna jest bardzo dobrze tolerowana. Biorąc pod uwagę działania niepożądane o  częstości > 5% możliwe jest ewentualne wystąpienie: 

• nudności;
• bólów głowy;
• senności lub bezsenności;
• poczucia zmęczenia;
• zaparć lub biegunki;
• zawrotów głowy;
• spadku apetytu;
• potliwości;
• bólów brzucha.

Jeśli chodzi o działania niepożądane fluoksetyny, najczęściej pojawiają się:

• trudności ze snem;
• bóle głowy;
• biegunka;
• nudności;
• uczucie zmęczenia.

Dodatkowo mogą pojawić się:

• zespół serotoninowy, charakteryzujący się gorączką, przyspieszonym oddechem lub tętnem, nadmiernym poceniem, sztywnością lub drżeniem mięśni, dezorientacją, skrajnym pobudzeniem lub sennością. Ryzyko wystąpienia tego działania niepożądanego może być potęgowane przez inne leki stosowane równocześnie z fluoksetyną, np. tramadol (lek przeciwbólowy);
• uczucie osłabienia, senność lub dezorientację – zazwyczaj u osób starszych oraz osób przyjmujących leki moczopędne;
• przedłużona lub bolesna erekcja;
• drażliwość lub intensywne pobudzenie.
• bóle urogenitalne – ból podczas oddawania moczu, który może pojawić się zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.

Czy fluoksetynę i duloksetynę można stosować w ciąży i podczas karmienia piersią?

Stosowanie fluoksetyny w czasie ciąży jest możliwe, ale wymaga ostrożności, szczególnie w trzecim trymestrze i przed porodem. Fluoksetyna i jej metabolit, norfluoksetyna, przenikają do mleka matki. Zaleca się zatem przerwanie karmienie piersią na czas leczenia. W przypadku konieczności zastosowania leku i jednoczesnego karmienia piersią, lekarz powinien rozważyć zastosowanie najmniejszej skutecznej dawki.
Co do duloksetyny brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. Lek można stosować u kobiet w ciąży jedynie, gdy oczekiwane korzyści wynikające z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Duloksetyna bardzo słabo przenika do mleka kobiecego, jednak nie zaleca się stosowania leku w okresie karmienia piersią, ponieważ nie jest określone bezpieczeństwo stosowania duloksetyny u niemowląt [4]. 

Czy fluoksetynę i duloksetynę można łączyć z alkoholem?

Nie – podczas leczenia tymi lekami nie można spożywać alkoholu.

Jakie są dostępne leki zawierające fluoksetynę i duloksetynę?

Fluoksetyna dostępna jest w postaci: 

• kapsułek: Andepin;
• kapsułek twardych: Fluoksetyna EGIS, Fluoxetin Polpharma, Fluoxetin Aurovitas, Fluxemed, Seronil;
• tabletek: Bioxetin;
• tabletek powlekanych: Seronil.

Duloksetyna dostępna jest w postaci:

• kapsułek dojelitowych: Duloxetine Mylan;
• kapsułek dojelitowych twardych: AuroDulox, Dulofor, Duloxetine Sandoz, Duloxetine Zentiva, Dulsevia, Dutilox;
• tabletek dojelitowych: Depratal.

Jakie są stosowane dawki duloksetyny i fluoksetyny?

W przypadku duloksetyny, leczenie zwykle rozpoczyna się od dawki 30 mg/dobę. Dawka może być zwiększona do maksymalnie 120 mg/dobę. Lek należy przyjmować raczej w godzinach porannych, szczególnie jeśli chodzi o grupę pacjentów geriatrycznych. Duloksetyna przyjmowana w godzinach wieczornych może powodować zaburzenia snu. Kolejną grupą w której należy dokonać modyfikacji związanej z dawką duloksetyny są palacze – ze względu na zwiększoną przez nikotynę aktywność izoenzymów cytochromu P450 (układ odpowiedzialny za metabolizm leków w wątrobie) duloksetyna jest szybciej metabolizowana, dlatego 30 mg jako dawka początkowa będzie dawką za małą – nieskuteczną. Jeśli chodzi o fluoksetynę, zalecaną dawką u osób dorosłych jest dawka równa 20 mg/ dobę. W razie braku odpowiedzi klinicznej, dawkę można zwiększyć do 60 mg / dobę. 

Podsumowanie

Duloksetyna to zdecydowanie “nowszy” lek, a to właśnie nowe leki pozwalają mieć nadzieję na jeszcze efektywniejsze leczenie zaburzeń depresyjnych – coraz powszechniej występujących, stanowiących już obecnie drugą najczęstszą przyczynę inwalidyzacji na świecie.