Diagnostyka choroby Von Willebranda – kompleksowy proces diagnostyczny

Diagnostyka choroby Von Willebranda stanowi jedno z większych wyzwań w medycynie, ponieważ jest to najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna, która jednocześnie może być najtrudniejsza do rozpoznania¹. Proces diagnostyczny wymaga zastosowania szeregu specjalistycznych badań laboratoryjnych oceniających zarówno ilość, jak i funkcję czynnika von Willebranda, przy czym nie ma jednego prostego testu diagnostycznego, który pozwoliłby na potwierdzenie lub wykluczenie diagnozy¹.

Wstępna ocena pacjenta z podejrzeniem choroby Von Willebranda wymaga kombinacji badań przesiewowych, gdyż żaden pojedynczy test nie może potwierdzić obecności w pełni funkcjonalnego czynnika von Willebranda¹. Trudności diagnostyczne wynikają z faktu, że łagodne postacie choroby mogą być trudne do rozpoznania, ponieważ skłonność do krwawienia jest zjawiskiem powszechnym i u większości ludzi nie wskazuje na obecność choroby².

Wskazania do diagnostyki

Ocenę w kierunku choroby Von Willebranda należy rozważyć u następujących grup pacjentów: obecnie bezobjawowych pacjentów przygotowywanych do zabiegu chirurgicznego lub interwencyjnego, jeśli wywiad osobisty lub rodzinny dotyczący krwawienia budzi obawy; pacjentów z obecnymi objawami lub wywiadem zwiększonego krwawienia, nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych lub rodzinnym wywiadem skazy krwotocznej; oraz pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą Von Willebranda, ale bez dokumentacji laboratoryjnej potwierdzającej diagnozę³.

Badania laboratoryjne w kierunku choroby Von Willebranda są wskazane w następujących sytuacjach: przy rozpoznawaniu choroby u osób z wywiadem osobistym i badaniem fizykalnym sugerującym zaburzenia krwawienia śluzówkowego, szczególnie u tych z krwawieniami z nosa, dziąseł, nadmiernymi krwawieniami miesiączkowymi lub nadmiernym krwawieniem śluzówkowym po operacjach⁴.

Wywiad medyczny i badanie fizykalne

Pierwszym krokiem w ocenie pacjenta z podejrzeniem choroby Von Willebranda jest uzyskanie dokładnego i szczegółowego wywiadu dotyczącego krwawień u pacjenta oraz członków rodziny⁶. Wstępna ocena kliniczna powinna koncentrować się na osobistym wywiadzie nadmiernych krwawień przez całe życie pacjenta oraz wszelkim rodzinnym wywiadzie skazy krwotocznej⁷.

Ocena kliniczna objawów krwotocznych stanowi wyzwanie, ponieważ łagodne objawy krwotoczne są również bardzo powszechne w zdrowych populacjach⁸. Lekarz może przeprowadzić badanie fizykalne w celu poszukiwania oznak siniaków lub innych oznak niedawnego krwawienia w mięśniach i stawach⁹.

Diagnoza choroby Von Willebranda wymaga spełnienia dwóch kryteriów klinicznych: osobistego wywiadu, wywiadu rodzinnego lub fizycznych dowodów krwawienia śluzówkowego oraz jakościowego lub ilościowego zmniejszenia aktywności funkcjonalnej czynnika von Willebranda¹⁰. Rodzinny wywiad choroby Von Willebranda wymaga istotnego wywiadu krwawienia śluzówkowego i badań laboratoryjnych zgodnych z chorobą Von Willebranda u jednego krewnego pierwszego stopnia lub dwóch krewnych drugiego stopnia¹⁰.

Wstępne badania laboratoryjne

Wstępna ocena laboratoryjna w celu ustalenia etiologii skazy krwotocznej powinna obejmować pełną morfologię krwi z liczbą płytek krwi, czas protrombinowy, aktywowany częściowy czas tromboplastynowy oraz opcjonalnie czas trombinowy lub poziom fibrynogenu⁸. Jeśli wywiad krwawienia śluzówkowego jest mocny, należy rozważyć wykonanie wstępnych badań w kierunku choroby Von Willebranda już podczas pierwszej wizyty⁸.

Izolowane wydłużenie aktywowanego częściowego czasu tromboplastynowego lub prawidłowy aktywowany częściowy czas tromboplastynowy, czas protrombinowy, liczbę płytek i poziom fibrynogenu w obecności oznak lub objawów krwawienia sugerują potrzebę specyficznych badań w kierunku choroby Von Willebranda¹¹. Aktywowany częściowy czas tromboplastynowy jest łagodnie wydłużony u około 50% pacjentów z chorobą Von Willebranda¹².

Specjalistyczne badania diagnostyczne

Wstępne testy do diagnozowania lub wykluczania choroby Von Willebranda obejmują następujące trzy badania: aktywność kofaktora ristocetyny, antygen czynnika von Willebranda oraz aktywność czynnika VIII⁸. Te badania powinny być wykonane w przypadku podejrzenia choroby Von Willebranda¹³ Zobacz więcej: Podstawowe badania laboratoryjne w diagnostyce choroby Von Willebranda.

Badanie antygenu czynnika von Willebranda określa poziom czynnika von Willebranda we krwi poprzez pomiar określonego białka². Test aktywności czynnika von Willebranda obejmuje różnorodne testy mierzące, jak dobrze czynnik von Willebranda działa w procesie krzepnięcia².

Aktywność krzepnięcia czynnika VIII pokazuje, czy masz nieprawidłowo niskie poziomy i aktywność czynnika VIII¹⁴. Badanie multimerów czynnika von Willebranda ocenia strukturę czynnika von Willebranda we krwi, jego kompleksy białkowe i sposób rozkładu jego molekuł, co pomaga w identyfikacji typu choroby Von Willebranda¹⁴ Zobacz więcej: Specjalistyczne badania diagnostyczne w chorobie Von Willebranda.

Kryteria diagnostyczne i interpretacja wyników

Poziomy czynnika von Willebranda wynoszące 30 IU na dL lub niższe są wymagane do definitywnej diagnozy wrodzonej choroby Von Willebranda³. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Hematologii, definitywna diagnoza choroby Von Willebranda może zostać postawiona, jeśli poziomy antygenu czynnika von Willebranda są mniejsze niż 30 IU na dL¹⁶.

Amerykańskie Towarzystwo Hematologii opisuje również „szarą strefę” od 30 do 50 IU na dL, którą określa się jako niski poziom czynnika von Willebranda¹⁶. Diagnozowanie typu 1 choroby Von Willebranda i odróżnianie go od niskiego poziomu czynnika von Willebranda bez choroby Von Willebranda może być wyzwaniem, szczególnie gdy poziomy czynnika von Willebranda są tylko łagodnie obniżone (30 do 50 IU na dL)¹¹.

Dlatego ważne jest skorelowanie nasilenia i przyczyny krwawienia z wynikami badań laboratoryjnych¹¹. Klasyfikacja podtypów opiera się na wstępnych badaniach choroby Von Willebranda i innych specjalistycznych testach, w połączeniu z wywiadem klinicznym¹¹.

Rola specjalistycznych ośrodków

Najlepszym miejscem dla pacjentów ze skazami krwotoczymi do diagnozowania i leczenia są federalnie finansowane ośrodki leczenia hemofilii, które są rozproszone w całym kraju¹⁷. Ośrodki te zapewniają kompleksową opiekę ze strony wykwalifikowanych hematologów i innych pracowników zawodowych, w tym pielęgniarek, fizjoterapeutów, pracowników socjalnych, a czasami dentystów, dietetyków i innych świadczeniodawców opieki zdrowotnej¹⁷.

Ponadto ośrodki te często mają wyspecjalizowane laboratoria, które mogą przeprowadzać bardziej dokładne badania w kierunku choroby Von Willebranda¹⁸. Ze względu na wyspecjalizowany charakter tych badań, może upłynąć do dwóch lub trzech tygodni przed otrzymaniem wyników¹⁹.

Znaczenie badań rodzinnych

Jeśli zostanie rozpoznana choroba Von Willebranda, lekarz może zalecić przebadanie członków rodziny w celu określenia, czy ta choroba występuje w rodzinie¹⁴. Jeśli zostanie zdiagnozowana choroba Von Willebranda, najbliższa rodzina powinna również otrzymać propozycję badań, ponieważ istnieje szansa, że oni również mogą mieć tę chorobę²⁰.

Inne członkowie rodziny mogą również mieć objawy choroby Von Willebranda i mogą nie zostać zdiagnozowani²¹. Istnieją różne kwestie związane z diagnozowaniem choroby Von Willebranda, w tym: inni członkowie rodziny mogą wymagać badań w kierunku choroby Von Willebranda, możliwe implikacje dla zatrudnienia, ubezpieczenia zdrowotnego i noszenia genu powodującego chorobę Von Willebranda²².

Współczesne wytyczne diagnostyczne

Nowe wytyczne dotyczące choroby Von Willebranda w zakresie diagnostyki i leczenia zostały wydane w styczniu 2021 roku¹⁸. Te zaktualizowane wytyczne są wynikiem wspólnych wysiłków Amerykańskiego Towarzystwa Hematologii, Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy, Narodowej Fundacji Zaburzeń Krwotocznych oraz Światowej Federacji Hemofilii¹⁸.

Według wytycznych z 2021 roku, dla pacjentów z niskim prawdopodobieństwem choroby Von Willebranda zaleca się walidowane narzędzie oceny krwawienia jako wstępny test przesiewowy w celu identyfikacji, którzy pacjenci wymagają specyficznych badań krwi²³. Specyficzne badania krwi w kierunku choroby Von Willebranda odnoszą się do antygenu czynnika von Willebranda, zależnej od płytek aktywności czynnika von Willebranda oraz aktywności krzepnięcia czynnika VIII²³.