Patogeneza zapalenia otrzewnej – mechanizmy rozwoju choroby

Zapalenie otrzewnej to złożony proces chorobowy, którego patogeneza obejmuje szereg mechanizmów prowadzących do rozwoju stanu zapalnego w sterylnej w normalnych warunkach jamie otrzewnowej¹. Otrzewna, będąca błoną surowiczą wyścielającą jamę brzuszną i pokrywającą znajdujące się w niej narządy, reaguje na różnorodne bodźce patologiczne stosunkowo jednolitą odpowiedzią zapalną¹.

Podstawowe mechanizmy patogenetyczne

Patogeneza zapalenia otrzewnej zależy od wielu czynników, w tym od zjadliwości drobnoustroju, wielkości inokulum bakteryjnego, stanu immunologicznego i ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz elementów środowiska lokalnego, takich jak martwa tkanka, krew lub żółć². W przypadku zapalenia otrzewnej wywołanego przez bakterie odpowiedź fizjologiczna jest determinowana przez te właśnie czynniki².

Najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej jest wprowadzenie infekcji do sterylnego środowiska otrzewnowego poprzez perforację narządu, ale może ono również wynikać z działania innych czynników drażniących, takich jak ciała obce, żółć z perforowanego pęcherzyka żółciowego lub uszkodzonej wątroby, czy kwas żołądkowy z perforowanego wrzodu¹.

Rodzaje zapalenia otrzewnej według patogenezy

Ze względu na mechanizm powstania wyróżnia się trzy główne typy zapalenia otrzewnej, z których każdy charakteryzuje się odmienną patogenezą³:

Zapalenie pierwotne (samoistne)

Zapalenie pierwotne otrzewnej nie ma oczywistego źródła infekcji i rozwija się w wyniku rozprzestrzenienia się infekcji z krwi i węzłów chłonnych do otrzewnej⁴. Patogeneza samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej jest związana z zaburzeniami mechanizmów obronnych gospodarza obserwowanymi w końcowym stadium choroby wątroby, niewystarczającą aktywnością antybakteryjną płynu brzusznego, przerostem drobnoustrojów oraz translokacją bakteryjną z światła jelita do węzłów chłonnych krezkowych³ Zobacz więcej: Patogeneza samoistnego zapalenia otrzewnej – translokacja bakteryjna.

Zapalenie wtórne

Zapalenie wtórne otrzewnej powstaje w wyniku procesu zapalnego w jamie otrzewnowej wtórnego do stanu zapalnego, perforacji lub martwicy struktury wewnątrzbrzusznej lub pozaotrzewnowej⁵. Sepsa wewnątrzbrzuszna z perforowanego narządu trzewnego skutkuje bezpośrednim rozlaniem zawartości światła narządu do otrzewnej². Przykładami mogą być perforowany wrzód trawienny, zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego czy perforacja jatrogenna² Zobacz więcej: Patogeneza wtórnego zapalenia otrzewnej – mechanizmy perforacyjne.

Zapalenie trzeciorzędowe

Zapalenie trzeciorzędowe otrzewnej definiuje się jako utrzymywanie się lub nawrót infekcji wewnątrzbrzusznej po pozornie odpowiednim leczeniu pierwotnego lub wtórnego zapalenia otrzewnej⁵. Ten typ zapalenia otrzewnej wiąże się z wyższą śmiertelności w porównaniu do zapalenia wtórnego⁵.

Rola cytokin i mediatorów zapalnych

Rola cytokin w pośrednictwie odpowiedzi immunologicznej organizmu oraz ich udział w rozwoju zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej i niewydolności wielonarządowej była głównym przedmiotem badań w ostatniej dekadzie⁶. Czynniki zjadliwości bakterii, które interferują z fagocytozą i zabijaniem bakterii przez neutrofile, pośredniczą w utrzymywaniu się infekcji i tworzeniu ropni⁶.

Tworzenie się ropni następuje wtedy, gdy mechanizmy obronne gospodarza nie są w stanie wyeliminować czynnika infekcyjnego i próbują kontrolować rozprzestrzenienie się tego czynnika poprzez jego kompartmentalizację⁶.

Zmiany morfologiczne i histopatologiczne

W normalnych warunkach otrzewna wydaje się szarawa i błyszcząca, ale staje się matowa 24 godziny po wystąpieniu zapalenia otrzewnej, początkowo ze skąpym surowiczym lub lekko mętnym płynem⁹. Później wysięk staje się kremowy i wyraźnie ropny; u osób odwodnionych staje się również bardzo zagęszczony⁹.

Ilość nagromadzonego wysięku różni się znacznie i może rozprzestrzenić się na całą otrzewnę lub zostać odgrodzona przez sieć i trzewia⁹. Cechy zapalenia obejmują naciek neutrofilów z wysiękiem włóknisto-ropnym⁹.

Konsekwencje systemowe

Zapalenie otrzewnej może prowadzić do poważnych konsekwencji systemowych. Wyciek dużych ilości płynu do jamy otrzewnowej oraz działanie rozszerzające naczynia wchłoniętych toksyn może spowodować głębokie niedociśnienie i hipowolemię¹⁰. Stan zapalny może również zmniejszyć zdolność antyoksydacyjną i skutkować stresem oksydacyjnym¹¹.

Toksyny produkowane przez bakterie i rozpad tkanek są łatwo wchłaniane przez otrzewnę i wywierają poważne działania systemowe prowadzące do niedociśnienia, wstrząsu, zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej i rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego¹¹.

Znaczenie kliniczne i rokowanie

Zapalenie otrzewnej stanowi zagrażające życiu zdarzenie, które często towarzyszy bakteriemia i sepsa¹². Rokowanie zależy od typu schorzenia, przy czym perspektywy dla osób z wtórnym zapaleniem otrzewnej są zwykle słabe, szczególnie wśród osób starszych, osób z osłabioną odpornością i tych, którzy mieli objawy dłużej niż 48 godzin przed leczeniem¹³.