Patogeneza zapalenia nagłośni – mechanizm rozwoju choroby

Zapalenie nagłośni jest stanem zapalnym dotyczącym nagłośni oraz przyległych struktur nadgłośniowych, który może prowadzić do zagrażającej życiu niedrożności dróg oddechowych. Zrozumienie patogenezy tego schorzenia jest kluczowe dla właściwego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego¹.

Mechanizm rozwoju infekcji

Patogeneza zapalenia nagłośni rozpoczyna się najczęściej od kolonizacji tylnego nosogardła przez drobnoustroje chorobotwórcze. Bakterie zasiedlające tę okolicę mogą następnie rozprzestrzeniać się miejscowo, powodując zapalenie komórek nadgłośni z nasilonym stanem zapalnym nagłośni². Głównym źródłem patogenów w zapaleniu nagłośni jest tylny nosogardło, skąd mikroorganizmy mogą przedostawać się do tkanek nagłośni³.

Infekcyjne zapalenie nagłośni stanowi odmianę zapalenia tkanki łącznej nagłośni, fałdów nalewkowo-nagłośniowych oraz innych przyległych struktur. Rozwija się w wyniku bakteriemii lub bezpośredniej inwazji warstwy nabłonkowej przez drobnoustrój chorobotwórczy³⁴. Mikroskopijne uszkodzenia powierzchni nabłonka, na przykład w wyniku uszkodzenia błony śluzowej podczas infekcji wirusowej lub mechanicznego urazu podczas połykania pokarmu, mogą stanowić czynnik predysponujący do rozwoju infekcji³.

Proces rozprzestrzeniania się infekcji

Drobnoustroje mogą przedostawać się do tkanek na dwa główne sposoby. Pierwszy mechanizm polega na bezpośredniej inwazji warstwy nabłonkowej przez patogeny, drugi na rozprzestrzenianiu się przez krążenie krwi w wyniku bakteriemii⁵⁶. Bakterie mogą również kolonizować powierzchnie błon śluzowych i rozprzestrzeniać się przyległe do sąsiadujących tkanek lub przedostawać się do komórek nabłonkowych⁷.

Inwazja mikrobiologiczna krążenia krwi wokół nagłośni prowadzi do odpowiedzi zapalnej i obrzęku tkanek, który jest najbardziej widoczny na językowej powierzchni nagłośni w porównaniu z powierzchnią krtaniową. Wydostawanie się płynu prowadzi do znacznego obrzęku tkanek, który może prowadzić do niedrożności oddechowej i innych objawów zapalenia nagłośni⁷⁸.

Anatomiczne podstawy patogenezy

Nagłośnia składa się z elastycznej chrząstki o kształcie liścia, pokrytej luźną tkanką łączną i cienką warstwą nabłonkową. Wyłania się z podstawy tylnej części języka i pokrywa wejście do krtani podczas połykania⁹. Jakikolwiek stan zapalny nagłośni może łatwo rozprzestrzenić się na przyłączone fałdy nalewkowo-nagłośniowe i miękkie tkanki nalewkowe, powodując bardziej uogólnione zapalenie nadgłośni⁹.

Powierzchnia językowa nagłośni oraz tkanki okołonagłośniowe posiadają bogate sieci naczyń limfatycznych i krwionośnych, które ułatwiają rozprzestrzenianie się infekcji i następową odpowiedź zapalną³⁴. Po rozpoczęciu infekcji obrzęk szybko postępuje, obejmując całą nadgłośniową część krtani, włączając fałdy nalewkowo-nagłośniowe i nalewki³.

Mechanizm obrzęku i jego konsekwencje

Niezależnie od etiologii infekcyjnej lub nieinfekcyjnej, obrzęk nagłośni wynika z nagromadzenia płynu i komórek zapalnych w przestrzeni potencjalnej między warstwą nabłonka płaskiego wielowarstwowego a chrząstką nagłośniową³⁴. Luźno przyłączona powierzchnia językowa nagłośni umożliwia szybki obrzęk i zwężenie dróg oddechowych, szczególnie w mniejszej krtani dziecięcej¹⁰.

Przestrzeń potencjalna między warstwą nabłonka płaskiego a chrząstką nagłośniową wypełnia się komórkami zapalnymi, takimi jak neutrofile i eozinofile. Wysięk komórek zapalnych rozprzestrzenia się przez naczynia limfatyczne i krwionośne w powierzchni językowej nagłośni oraz tkankach okołonagłośniowych⁶. Nagromadzenie płynu i komórek zapalnych między warstwą nabłonka płaskiego a chrząstką nagłośniową prowadzi do zwiększenia masy i ciężaru nagłośni⁶.

Rozprzestrzenianie się procesu zapalnego

Zapalenie początkowo rozpoczyna się na powierzchni językowej nagłośni, następnie szybko rozprzestrzenia się na inne struktury krtaniowe, włączając fałdy nalewkowo-nagłośniowe, nalewki i nadgłośniową część krtani¹¹. Struny głosowe mają ściśle związany nabłonek, który ogranicza postęp obrzęku, zwiększając ciśnienie w małym obszarze i w konsekwencji powodując niedrożność dróg oddechowych¹¹.

Obszary podgłośniowe generalnie nie są dotknięte procesem chorobowym, ponieważ obrzęk zostaje zatrzymany przez ściśle związany nabłonek na poziomie strun głosowych³⁴. U dorosłych obrzęk może rozprzestrzeniać się bardziej stopniowo na całą nadgłośnię, podczas gdy ściśle związany nabłonek strun głosowych generalnie zapobiega jego rozprzestrzenieniu się na głośnię¹⁰.

Czynniki ryzyka i predyspozycje

Czynniki ryzyka ostrego zapalenia nagłośni, szczególnie u dorosłych, obejmują cukrzycę, nadużywanie alkoholu, hipośledzionę, choroby autoimmunologiczne, immunosupresję oraz inne przyczyny upośledzonej obrony błon śluzowych lub przeciwko bakteriom otoczkowatym¹²¹³. Osłabiony układ odpornościowy może utrudnić organizmowi zwalczanie infekcji, ułatwiając rozwój zapalenia nagłośni¹⁴.

Badania wykazały istotny związek między cukrzycą a zapaleniem nagłośni, co można wytłumaczyć zmienioną odpornością wynikającą z obniżonej funkcji wielojądrzastych leukocytów oraz zmniejszonej przyczepności leukocytów i aktywności fagocytarnej, które czynią pacjenta bardziej podatnym na ostre zapalenie nagłośni¹⁵ Zobacz więcej: Czynniki ryzyka zapalenia nagłośni – predyspozycje do rozwoju choroby.

Mechanizmy powikłań

Niedrożność dróg oddechowych i zatrzymanie oddychania może wynikać z obrzęku zapalnego, gromadzenia się wydzielin, aspiracji wydzielin ustno-gardłowych oraz zatykania dystalnych wydzielin śluzowych¹¹⁰. Bakteryjne przedostanie się przez barierę śluzówkową prowadzi do bakteriemii, która może rozprzestrzeniać się do otaczających tkanek, szczególnie nadgłośni u dorosłych, i powodować infekcje w oponach mózgowo-rdzeniowych, skórze, płucach, uszach i innych obszarach¹.

Obrzęk górnych dróg oddechowych powoduje niedrożność dróg oddechowych na dwa sposoby. Po pierwsze, zmniejsza światło dróg oddechowych. Po drugie, często wiąże się z zagęstymi wydzielinami i upośledzoną eliminacją wydzielin¹⁶. Zapalenie nagłośni może prowadzić do infekcji głębokich przestrzeni szyi lub ropni. Infekcje te mogą rozprzestrzeniać się przez szyję, powodując septyczne zapalenie żył zakrzepu żyły szyjnej wewnętrznej oraz w kierunku dolnym, powodując zapalenie śródpiersia¹⁶ Zobacz więcej: Powikłania zapalenia nagłośni – mechanizmy rozwoju i konsekwencje.

Znaczenie kliniczne patogenezy

Zrozumienie patogenezy zapalenia nagłośni ma kluczowe znaczenie dla właściwego postępowania klinicznego. Szybki rozwój obrzęku i potencjał do całkowitej niedrożności dróg oddechowych wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. Skuteczne leczenie we wszystkich grupach wiekowych wymaga szybkiej, dokładnej diagnozy, właściwej identyfikacji pacjentów wymagających natychmiastowej kontroli dróg oddechowych, przewidywania pogorszenia stanu oraz gotowości do dostępu do dróg oddechowych od przodu szyi¹⁷.

Infekcje takie jak Haemophilus influenzae mogą powodować znaczny obrzęk i puchnięcie nagłośni oraz nadgłośni, szybko postępując do niedrożności dróg oddechowych u pacjentów w każdym wieku¹¹⁸. Pomimo że zapalenie nagłośni ma generalnie dobre rokowanie, ryzyko śmierci jest wysokie z powodu nagłej niedrożności dróg oddechowych i trudności w intubacji pacjentów z rozległym obrzękiem struktur nadgłośniowych¹⁹.