Radioterapia i terapie systemowe w leczeniu struniaka

Radioterapia stanowi nieodłączny element kompleksowego leczenia struniaka, szczególnie jako terapia uzupełniająca po resekcji chirurgicznej¹. Ze względu na charakterystyczną oporność struniaka na konwencjonalne metody leczenia onkologicznego, rozwój nowoczesnych technik radioterapeutycznych oraz terapii systemowych otwiera nowe perspektywy dla pacjentów z tym rzadkim nowotworem².

Radioterapia w leczeniu struniaka – podstawy i wskazania

Struniaki wykazują względną oporność na konwencjonalną radioterapię jako leczenie samodzielne lub w połączeniu z resekcją intralezyjna². Skuteczność nawet nowoczesnej radioterapii w struniaku jest przedmiotem kontrowersji, a kilka ostatnich serii wykazało niewielkie korzyści². Jednak pojawiające się dowody sugerują, że nowoczesna radioterapia może odgrywać rolę jako uzupełnienie agresywnych resekcji, szczególnie gdy jest wykonywana wcześnie w przebiegu choroby².

Radioterapia może pełnić różne role w leczeniu struniaka w zależności od stadium choroby³. Najczęściej jest zalecana po operacji w celu zniszczenia wszelkich pozostałych komórek nowotworowych pozostawionych w organizmie po zabiegu chirurgicznym³. W niektórych przypadkach promieniowanie jest podawane zarówno przed, jak i po operacji – ta metoda jest zwykle stosowana w przypadku guzów krzyżowych i czasami guzów ruchomego kręgosłupa³.

Terapia protonowa – przełom w radioterapii struniaka

Terapia protonowa stanowi preferowany rodzaj leczenia radiacyjnego dla struniaka⁴. Koncentrowana dawka promieniowania jest bezpośrednio wysyłana do guza za pomocą radiochirurgii stereotaktycznej⁴. W przeciwieństwie do konwencjonalnej radioterapii, terapia protonowa jest podawana bardzo cienką wiązką, co pozwala na ukierunkowaną terapię chroniącą pobliskie zdrowe tkanki i narządy⁵.

Badania wykazały, że terapia protonowa jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia pacjentów ze strunikiem⁶. W jednym z badań wykazano przeżywalność całkowitą na poziomie 88,3%, przeżywalność wolną od progresji miejscowej 87,9%, przeżywalność wolną od przerzutów odległych 86,7% oraz przeżywalność specyficzną dla choroby 92,9% w okresie 5 lat⁶.

Poprawa kontroli miejscowej przypisywana jest wysokoprecyzyjnej terapii protonowej, która mogła eskalować dawkę do objętości docelowej, jednocześnie oszczędzając otaczające krytyczne normalne tkanki⁶. Terapia protonowa może być również jedynym rodzajem promieniowania, który może bezpiecznie ponownie napromieniać nawracający struniak⁷.

Radioterapia stereotaktyczna i inne nowoczesne techniki

Istnieją nowsze metody radioterapii, które są czasami stosowane do leczenia struniaka⁸. Radioterapia stereotaktyczna, radioterapia kierowana obrazem (IGRT) i radioterapia o modulowanej intensywności (IMRT) pozwalają lekarzom kierować wyższe dawki promieniowania bardziej precyzyjnie na guz i minimalizować skutki uboczne leczenia⁸.

Istnieją dowody, że wysokodawkowa radioterapia stereotaktyczna zapewnia trwałą kontrolę miejscową nawet gdy jest stosowana jako leczenie definitywne u pacjentów niezdolnych do przejścia agresywnej resekcji chirurgicznej². Jeśli guz resztkowy ma małą objętość, stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) może zapewnić korzyści⁹.

Ograniczenia chemioterapii konwencjonalnej

Struniak jest notorycznie niewrażliwy na tradycyjne środki chemioterapeutyczne². Chemioterapia nie wykazała się jako skuteczna w leczeniu struniaka podstawy czaszki¹⁰. W tej chwili nie ma zatwierdzonych leków chemioterapeutycznych do leczenia struniaka, ale prowadzone są badania kliniczne w poszukiwaniu leków, które mogą pomóc¹⁰.

Wyjątkiem są zróżnicowane struniaki, które rosną szybciej niż inne formy struniaka i są bardziej wrażliwe na chemioterapię¹¹. Chemioterapia może być stosowana zgodnie ze wskazaniami klinicznymi dla zróżnicowanych struniaka¹². W ogóle chemioterapia cytotoksyczna jest generalnie nieaktywna, a dowody są niewystarczające, aby ją rekomendować¹³.

Terapie celowane – nowa nadzieja

Trwające badania nad szlakami molekularnymi leżącymi u podstaw patofizjologii struniaka doprowadziły do powstania wielu obiecujących celowanych środków molekularnych². Imatynib i sunitynib, na przykład, to oba inhibitory kinazy tyrozynowej z aktywnością przeciwko PDGFR, receptorom KIT, receptorom naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu i innym elementom szlaków molekularnych, o których wiadomo, że są nadekspresjonowane w struniaku².

Wytyczne NCCN zalecają, że terapia celowana może być stosowana w leczeniu systemowym struniaka¹⁴. Imatynib, dasatynib, sorafenib, sunitynib i lapatynib wykazały znaczną skuteczność kliniczną¹⁴. NCCN zaleca monoterapię imatynibem jako leczenie pierwszej linii struniaka z nawrotem miejscowym lub przerzutami¹⁴.

W systematycznym przeglądzie 33 badań dotyczących zastosowania molekularnie ukierunkowanej terapii (MTT) w zaawansowanym struniaku stwierdzono, że imatynib i erlotynib były najczęściej stosowanymi inhibitorami molekularnie ukierunkowanymi w struniaku¹⁵. Dla struniaka PDGFR-dodatniego i/lub EGFR-dodatniego uzyskano korzyści kliniczne z akceptowalnymi działaniami niepożądanymi¹⁵.

Immunoterapia – przyszłość leczenia struniaka

Immunoterapia jest badana na kilka różnych sposobów w leczeniu struniaka¹⁶. Lekarze stosują niektóre z różnych rodzajów immunoterapii u pacjentów ze strunikiem z bardzo zaawansowaną chorobą, którzy nie mają innych opcji, i odnotowano anegdotyczne doniesienia o niektórych odpowiedziach¹⁶.

Badania wykazały, że po zastosowaniu pembrolizumabu u pacjentów ze strunikem, u których standardowe leczenie zawiodło, guz znacznie się zmniejszył¹⁷. Inhibitory punktów kontrolnych immunologicznych to potencjalna linia terapii w struniaku i innych nowotworach, ponieważ wykazano, że punkty kontrolne immunologiczne pogarszają zdolność limfocytów T do zabijania guzów¹⁸.

Szczepionka przeciwko brachyury to obiecująca strategia terapeutyczna, ale należy przeprowadzić dodatkowe badania kliniczne w celu oceny jej bezpieczeństwa i skuteczności¹⁵. Wiele badań w struniaku bada kombinację różnych rodzajów immunoterapii i radioterapii, takich jak kombinacja szczepionki przeciwko brachyury i radioterapii, a także kombinacja immunoterapii punktów kontrolnych i radioterapii¹⁹.

Leczenie kombinowane i strategie multimodalne

Zalecane jest, że monoterapia jest preferowana jako leczenie pierwszej linii, a terapia kombinowana lekami jako leczenie drugiej linii¹⁵. Monoterapia inhibitorem kinazy tyrozynowej (TKI) jest zalecana do zarządzania pierwszej linii, a terapia kombinowana (2 TKI lub 1 TKI plus 1 inhibitor mTOR) może być wyborem w przypadku struniaka opornego na leki¹⁵.

Opcje terapii systemowej mogą obejmować stosowanie imatynibu, dasatynibu, sunitynibu, cisplatyny lub sirolimusu, erlotynibu, lapatynibu (dla struniaka EGFR-dodatniego) oraz sorafenibu, podawanych samodzielnie lub w kombinacji¹². Imatynib i sorafenib to środki z największymi dowodami skuteczności w zaawansowanym struniaku i stanowią rozsądne opcje leczenia paliatywnego w celu spowolnienia progresji choroby lub łagodzenia objawów¹³.

Nowe kierunki badań i terapie eksperymentalne

Badacze obecnie studiują eksperymentalne terapie dla struniaka, takie jak terapia celowana i immunoterapia²⁰. Mogą być dostępne badania kliniczne, w których można uczestniczyć²⁰. Obiecujące wyniki badania pilotażowego nad pemetreksedem, wielokierunkowym chemioterapeutykiem antyfolanowym powszechnie stosowanym w leczeniu różnych nowotworów, wykazały medianę przeżycia wolnego od progresji wynoszącą 10 miesięcy, a 6-miesięczne PFS wyniosło 67%²¹.

Największe badanie genomiczne struniaka do tej pory odkryło grupę pacjentów, którzy posiadają mutacje w genach, o których wiadomo, że są celami istniejących inhibitorów PI3K²². Zespół sugeruje, że dalsze badanie kliniczne badające inhibitory P13K mogłoby być korzystne dla pacjentów ze strunikem, którzy posiadają te mutacje²².