Mechanizmy AVRT – rola dodatkowych szlaków przewodnictwa w częstoskurczu

Częstoskurcz z reentry przedsionkowo-komorowym (AVRT) stanowi drugi najczęstszy typ częstoskurczu nadkomorowego, odpowiadając za około 30% wszystkich przypadków SVT¹. W przeciwieństwie do AVNRT, który wykorzystuje funkcjonalny obwód reentry w obrębie węzła AV, AVRT wymaga obecności anatomicznego dodatkowego szlaku przewodnictwa łączącego przedsionki z komorami².

Anatomia dodatkowych szlaków przewodnictwa

Dodatkowe szlaki przewodnictwa (accessory pathways) to embrionalne pozostałości składające się z funkcjonalnych włókien mięśnia sercowego, które bezpośrednio łączą przedsionki z komorami, omijając węzeł przedsionkowo-komorowy³⁴. Te szlaki mogą przewodzić impulsy elektryczne w kierunku anterogrowym (od przedsionków do komór), retrogrowym (od komór do przedsionków) lub w obu kierunkach⁵.

Dodatkowe szlaki przewodnictwa charakteryzują się zazwyczaj dłuższym okresem refrakcji niż węzeł AV⁶. Ta właściwość ma kluczowe znaczenie dla mechanizmów inicjacji i podtrzymywania AVRT. Lokalizacja dodatkowych szlaków może być różna – mogą one znajdować się w dowolnym miejscu wokół pierścieni zastawkowych mitralnej i trójdzielnej.

Mechanizm ortodromicznego AVRT

Najczęstszą formą AVRT jest ortodromiczny AVRT, który stanowi 90-95% przypadków tego typu arytmii⁷. W tym mechanizmie przewodnictwo anterogrowe (od przedsionków do komór) odbywa się przez węzeł AV i normalny system przewodzący, natomiast przewodnictwo retrogrowe (od komór do przedsionków) wykorzystuje dodatkowy szlak przewodnictwa⁵⁷.

Inicjacja ortodromicznego AVRT następuje najczęściej w wyniku przedwczesnego skurczu przedsionkowego, który dociera do układu przewodzącego w momencie, gdy dodatkowy szlak jest w okresie refrakcji, ale węzeł AV jest gotowy do przewodzenia⁸. Impuls przemieszcza się wówczas anterogrowo przez węzeł AV do komór.

Gdy impuls dociera do komór i aktywuje je, dodatkowy szlak przewodnictwa nie znajduje się już w okresie refrakcji i może przewodzić impulsy w kierunku retrogrowym⁸. Impuls przemieszcza się retrogrowo przez dodatkowy szlak z powrotem do przedsionków, a następnie ponownie może zostać przewodzony anterogrowo przez węzeł AV, tworząc zamknięty obwód reentry.

Antidromiczny AVRT – rzadka forma

Antidromiczny AVRT to znacznie rzadsza forma, występująca w 5-10% przypadków AVRT⁷. W tym mechanizmie kierunki przewodnictwa są odwrócone w stosunku do formy ortodromicznej – przewodnictwo anterogrowe odbywa się przez dodatkowy szlak przewodnictwa, a przewodnictwo retrogrowe przez węzeł AV⁷⁹.

W antidromicznym AVRT impuls przemieszcza się od przedsionków do komór przez dodatkowy szlak, omijając węzeł AV, a następnie powraca do przedsionków przez węzeł AV lub inny dodatkowy szlak⁸⁹. Ta forma AVRT charakteryzuje się szerokimi zespołami QRS na EKG, ponieważ aktywacja komór nie odbywa się przez normalny system His-Purkinje.

Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a

Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW) jest najlepiej poznaną formą AVRT z widoczną preekscytacją¹⁰. Charakteryzuje się on obecnością fali delta (rozmytego początku zespołu QRS) i wydłużonym czasem trwania zespołu QRS (≥100 ms) na EKG spoczynkowym¹⁰.

W zespole WPW dodatkowy szlak przewodnictwa może przewodzić impulsy w kierunku anterogrowym podczas rytmu zatokowego, powodując częściową preekscytację komór¹¹. Gdy u pacjentów z WPW rozwinie się częstoskurcz nadkomorowy, jest to zazwyczaj ortodromiczny AVRT, w którym węzeł AV służy jako ramię anterogrowe, a dodatkowy szlak jako ramię retrogrowe obwodu reentry¹⁰.

Szczególnie niebezpieczną sytuacją w zespole WPW jest wystąpienie migotania przedsionków z szybkim przewodzeniem przez dodatkowy szlak do komór⁴. W takich przypadkach leki blokujące węzeł AV (adenozyna, blokery kanałów wapniowych) są przeciwwskazane, ponieważ mogą paradoksalnie zwiększyć przewodnictwo przez dodatkowy szlak¹⁰.

Permanentny częstoskurcz zwrotny złączowy

Permanentny częstoskurcz zwrotny złączowy (PJRT – Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia) to rzadka forma AVRT charakteryzująca się niemal ciągłym występowaniem ortodromicznego AVRT⁹. Ten typ arytmii wykorzystuje ukryty dodatkowy szlak przewodnictwa, zazwyczaj zlokalizowany w obszarze posteroseptalnym, który charakteryzuje się bardzo wolnym przewodzeniem retrogrowym¹².

Mimo nazwy sugerującej pochodzenie złączowe, PJRT nie jest częstoskurczem złączowym, ale formą ortodromicznego AVRT wykorzystującego wolno przewodzący dodatkowy szlak okołozłączowy¹³. Charakterystyczną cechą tego typu arytmii jest stosunkowo niska częstość rytmu, która może być interpretowana jako normalna podczas rutynowej oceny klinicznej, ale może prowadzić do kardiomiopatii tachykardialnej, jeśli nie zostanie rozpoznana i leczona¹³.

Różnice w porównaniu z AVNRT

AVRT różni się od AVNRT pod względem anatomii obwodu reentry. W AVRT obwód jest anatomiczny i obejmuje węzeł AV oraz dodatkowy szlak przewodnictwa, podczas gdy w AVNRT obwód jest funkcjonalny i znajduje się w obrębie węzła AV⁷. Ta różnica ma implikacje diagnostyczne i terapeutyczne.

W badaniach elektrofizjologicznych rozwój bloku lewej odnogi pęczka Hisa może pomóc w różnicowaniu między AVRT a AVNRT. Jeśli blok lewej odnogi występuje po tej samej stronie co dodatkowy szlak przewodnictwa, może wydłużyć czas przewodnictwa retrogrowego i wpłynąć na częstość arytmii, co ma dodatnią wartość predykcyjną 92% dla rozpoznania AVRT¹⁴.