Patogeneza zapalenia ścięgna – mechanizmy rozwoju choroby

Patogeneza zapalenia ścięgna stanowi jeden z najbardziej złożonych i kontrowersyjnych obszarów współczesnej medycyny ortopedycznej. Przez dziesięciolecia naukowcy debatowali nad tym, czy u podstaw tego schorzenia leżą procesy zapalne, czy raczej zmiany zwyrodnieniowe¹. Współczesne badania wykazują jednak, że te dwa mechanizmy nie wykluczają się wzajemnie, lecz współdziałają w złożonej kaskadzie patologicznej prowadzącej do rozwoju tendinopatii².

Podstawowe mechanizmy patogenezy

Mechanizm rozwoju zapalenia ścięgna jest wieloczynnikowy i obejmuje interakcje między czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi³. Ścięgna są strukturami przystosowanymi do przenoszenia znacznych obciążeń mechanicznych, jednak patologiczne poziomy siły stanowią biologiczny stres, który wywołuje odpowiedź naprawczą mediowaną przez system immunologiczny⁴. Przeciążenie mechaniczne jest dobrze znanym czynnikiem w immunopatologii zaburzeń ścięgien i więzadeł⁵.

Kluczową rolę w patogenezie odgrywa reakcja komórek ścięgna na mechaniczne bodźce. Tenocyty, będące podstawowymi komórkami ścięgna, są zdolne do zmiany ekspresji genów w odpowiedzi na zapotrzebowanie mechaniczne⁶. Odpowiednie obciążenie ścięgna ma działanie anaboliczne, jednak przeciążenie może być kataboliczne i katastrofalne w skutkach. Zaburzenie homeostazy między stresem mechanicznym a naprawą ścięgna prowadzi do uszkodzenia tkanki⁶.

Rola przeciążenia mechanicznego

Przeciążenie mechaniczne stanowi główny czynnik etiologiczny w rozwoju tendinopatii. Mechaniczne obciążenie tkanki ścięgna prowadzi do zwiększenia ekspresji kolagenu i wzmożonej syntezy białek kolagenowych, przy czym zakres tych zmian jest prawdopodobnie regulowany przez odkształcenie doświadczane przez rezydentne fibroblasty⁷. Patogeneza tendinopatii może być przyspieszona przez przeciążenie⁷.

Współczesne badania wykazują, że przeciążenie ścięgna wiąże się ze zmianami kształtu komórek oraz zwiększonymi markerami stanu zapalnego i degradacji macierzy⁸. Można zatem postulować, że interakcje między ścięgnem, macierzą interfascykularną i przyległymi poduszkami tłuszczowymi odgrywają instrumentalną rolę w rozwoju tendinopatii, przy czym te ostatnie stanowią potencjalne źródło kluczowych cytokin i komórek zapalnych⁸. To może pomóc wyjaśnić obecność uporczywego stanu zapalnego w tendinopatii⁸ Zobacz więcej: Mechaniczne przeciążenie w patogenezie zapalenia ścięgna.

Procesy zapalne i zwyrodnieniowe

Tradycyjnie uważano, że zapalenie jest główną przyczyną bólu ścięgna, stąd historyczne używanie terminu „zapalenie ścięgna” (tendonitis). Jednak wraz z rozwojem badań nad uszkodzeniem ścięgna, głównie spowodowanym zmianami zwyrodnieniowymi będącymi głównym czynnikiem odpowiedzialnym za ból i obniżenie funkcji, terminologia przesunęła się w kierunku „tendinopatii”⁹.

Systematyczne analizy dowodów naukowych wykazały, że wiele twierdzeń o braku stanu zapalnego w tendinopatii opierało się bardziej na przekonaniach niż na solidnych danych naukowych¹⁰. Kilka badań stwierdzało, że w próbkach od pacjentów z tendinopatią nie występują komórki zapalne, ale badano tylko neutrofile, pomijając inne typy komórek zapalnych¹¹. W rzeczywistości dowody na rolę stanu zapalnego w patogenezie tendinopatii stały się w ostatnich latach coraz bardziej przytłaczające, przy czym większość badań wykazuje zwiększoną liczbę makrofagów w chorych ścięgnach¹¹ Zobacz więcej: Procesy zapalne i zwyrodnieniowe w patogenezie zapalenia ścięgna.

Mechanizmy neuronalne i ból

Przejście do fazy objawowej jest zwykle charakteryzowane przez charakterystyczne zmiany histologiczne: inwazja naczyń jest następowana przez proliferację nerwów, a poziomy glutaminianu wzrastają i są odpowiedzialne za ból w przebiegu choroby². Neuronalna odpowiedź na uszkodzenie ścięgna obejmuje wrastanie nerwów podczas początkowej fazy zapalnej; kolejne fazy proliferacyjna i przebudowy są regulowane przez nerwy czuciowe oraz systemy glutaminergiczny i autonomiczny⁸.

Przewlekłe bolesne ścięgna charakteryzują się nadmiernym kiełkowaniem nerwów z wrastaniem do właściwego ścięgna, co odpowiada zmianom obserwowanym również w innych tkankach łącznych w przewlekłych stanach bólowych¹². Przewlekłe bolesne ścięgna wykazują podwyższone ilości neuromediatorów bólu, takich jak glutaminian i substancja P, oraz zwiększoną ekspresję i pobudliwość receptorów bólu, takich jak receptor glutaminianowy NMDAR1 i receptor SP NK1, znajdujących się na wrastających nerwach i komórkach immunologicznych¹².

Model kontinuum i stadia rozwoju

Model kontinuum został zaproponowany jako sposób klasyfikacji tendinopatii oparty na zmianach i rozkładzie dezorganizacji w obrębie ścięgna¹³. Współczesne rozumienie patogenezy tendinopatii opiera się na teorii kontinuum, która opisuje patogenezę jako proces ciągły, a nie absolutny¹⁴. Te fazy to: (1) wczesna reaktywna tendinopatia (niezapalna odpowiedź proliferacyjna w komórkach i macierzy) w odpowiedzi na ostre przeciążenie lub uraz, (2) nieudana odpowiedź gojąca i naprawa macierzy pozakomórkowej oraz w końcu, (3) terminalna degeneracja i dysregulacja gojenia prowadząca do nieodwracalnego stadium patologii¹⁴.

Pierwszym etapem jest reaktywna tendinopatia, nazywana także stadium „urazu”, która jest zwykle ostrą odpowiedzią. Drugim etapem jest stadium niepowodzenia naprawy ścięgna, nazywane także stadium „nieudanego gojenia”, gdzie zmiany w macierzy pozakomórkowej stają się bardziej wyraźne, a ścięgno staje się bardziej podatne na uszkodzenia⁹. Ostatnim etapem jest stadium zwyrodnieniowe, określane także jako „prezentacja kliniczna”, ponieważ to wtedy pacjenci zwykle szukają pomocy medycznej¹⁵.

Czynniki metaboliczne i hormonalne

Współczesne badania wykazały, że pacjenci z wysokim cholesterolem i cukrzycą są narażeni na znacząco wyższe ryzyko rozwoju tendinopatii³. Najnowsze przeglądy wykazały istnienie związku między zaburzeniami metaboliczno-hormonalnymi a zwyrodnieniem ścięgien¹⁶. Ten pojawiający się związek między dysregulacją metaboliczną a przewlekłym stanem zapalnym w tendinopatii został również poparty przez najnowsze badanie wykorzystujące biopsje ścięgna Achillesa od grupy pacjentów¹⁶.

Perspektywy terapeutyczne

Zrozumienie patogenezy tendinopatii i leżących u jej podstaw mechanizmów jest niezbędne, jeśli mamy opracować bardziej skuteczne długoterminowe strategie leczenia w zarządzaniu tendinopatią¹¹. Obecny niski wskaźnik skuteczności strategii terapeutycznych bezpośrednio odzwierciedla z jednej strony braki w kompleksowym zrozumieniu mechanizmów molekularnych i komórkowych kontrolujących proces tendinopatii, a z drugiej strony dalszą konieczność poprawy w klinicznym zarządzaniu tendinopatią¹⁷.