Procesy zapalne i zwyrodnieniowe w patogenezie zapalenia ścięgna

Przez dziesięciolecia trwała debata nad tym, czy u podstaw tendinopatii leżą procesy zapalne, czy zwyrodnieniowe. Malejąca popularność terminu „zapalenie ścięgna” (tendonitis) odzwierciedlała sceptycyzm dotyczący roli zapalenia w zwyrodnieniu ścięgien¹. Jednak najnowsze systematyczne analizy dowodów wykazały, że wiele twierdzeń o braku stanu zapalnego w tendinopatii opierało się bardziej na przekonaniach niż na solidnych danych naukowych¹.

Współistnienie procesów zapalnych i zwyrodnieniowych

Współczesne rozumienie patogenezy tendinopatii wskazuje, że zapalenie i zmiany zwyrodnieniowe często współistnieją w przebiegu zaburzeń ścięgien, a ich względny udział jest trudny do rozdzielenia². Zmiany zapalne i zwyrodnieniowe nie występują w izolacji w ocenach histopatologicznych tendinopatii i bardzo często współistnieją w przyległych obszarach próbek patologicznych².

Można wyobrazić sobie, że zapalenie i zwyrodnienie nie wykluczają się wzajemnie, ale współpracują w kaskadzie patogenetycznej tendinopatii³. Badania histologiczne wykazują obecność zarówno zmian zapalnych, jak i zwyrodnieniowych w tym samym ścięgnie, co sugeruje złożony mechanizm patologiczny².

Rola makrofagów w procesie zapalnym

Kilka badań stwierdzało, że w próbkach od pacjentów z tendinopatią nie występują komórki zapalne, ale badano tylko neutrofile, nie inne typy komórek zapalnych⁴. W rzeczywistości dowody na rolę stanu zapalnego w patogenezie tendinopatii stały się w ostatnich latach coraz bardziej przytłaczające, przy czym większość badań wykazuje zwiększoną liczbę makrofagów w chorych ścięgnach⁴.

Makrofagi są znane z tego, że odgrywają istotną rolę w organizowaniu stanu zapalnego i naprawy tkanki⁴. Coraz więcej dowodów wykazuje, że mechanizmy zapalne i wrodzony system immunologiczny są aktywowane w mikrośrodowisku macierzy ścięgna podczas uszkodzenia tkanki i zaburzonej homeostazy⁴.

Obecność makrofagów w uszkodzonym ścięgnie może przyspieszać proces gojenia poprzez zwiększenie proliferacji komórek i wytwarzania macierzy pozakomórkowej⁵. Rola stanu zapalnego w tendinopatii nie jest jasno ustalona i nadal stanowi przedmiot debaty⁶.

Mechanizmy cytokinowe

Zwiększenie cytokin zapalnych obserwowane w patologii ścięgien może odzwierciedlać sygnalizację komórek ścięgna w odpowiedzi na bodźce mechaniczne, skutkując zmianą syntezy i degradacji ścięgien⁷. Najnowsze mechanistyczne badania wykazały rolę cytokiny IL-33, członka rodziny cytokin IL-1, która odgrywa główną rolę w odpowiedziach immunologicznych wrodzonych i nabytych, w komunikacji macierz/zapalenie w uszkodzeniu ścięgna¹.

Łącznie te badania wykazują kluczową funkcjonalną rolę IL-33 we wczesnej dysregulacji macierzy wywołanej urazem i kolejnych mechanizmach sprzężenia zwrotnego cytokin, które mają ostateczny efekt biomechaniczny i kliniczny¹. Chociaż funkcjonalny udział biologii cytokin i jej konsekwencji w tendinopatii pozostaje do ustalenia, istnieje teraz przekonujące naukowe uzasadnienie dla translacyjnej immunobiologii z korzyścią dla pacjentów z tendinopatią⁴.

Proces neowaskularyzacji

Rozwój nowych naczyń we wnętrzu ścięgna stanowi ważny element patogenezy tendinopatii. Szybki i silny wzrost markerów naczyniowych α-SMA i CD31 wykazał pojawienie się silnej neowaskularyzacji wewnątrzścięgnowej, która jest również związana z naturalnym procesem naprawy ścięgna⁵. Etiologia bólu związanego z przewlekłą tendinopatią jest niejasna, ale została przypisana neowaskularyzacji, neurochemikaliom i mechanicznemu załamaniu⁸.

Rozwój patogenezy jest również bardzo skomplikowany, a rozwój bólu został przypisany procesowi angiogenezy i związanemu z nim wrastaniu włókien nerwowych⁹. Rola naczyń krwionośnych i angiogenezy w patogenezie choroby zwyrodnieniowej ścięgien została dobrze udokumentowana⁹.

Mechanizmy neuroimmunologiczne

Przewlekłe bolesne ścięgna charakteryzują się nadmiernym kiełkowaniem nerwów z wrastaniem do właściwego ścięgna, co odpowiada zmianom obserwowanym również w innych tkankach łącznych w przewlekłych stanach bólowych¹⁰. Przewlekłe bolesne ścięgna wykazują podwyższone ilości neuromediatorów bólu, takich jak glutaminian i substancja P, oraz zwiększoną ekspresję i pobudliwość receptorów bólu¹⁰.

Kolokalizacja NMDAR1 i CD206 sugeruje, że niektóre receptory glutaminianowe są głównie ekspresjonowane na komórkach typu zapalnego w ścięgnie¹. Coraz więcej dowodów wskazuje, że komórki tuczne służą jako ważne ogniwo między obwodowym układem nerwowym a układami immunologicznymi, skutkując tak zwanym zapaleniem neurogennym¹⁰.

Glutaminian w patogenezie bólu

Glutaminian wykazano, że wywołuje ból i hiperalgezję po wstrzyknięciu wokół ludzkiej tkanki ścięgna¹¹. Zwiększenie sygnalizacji glutaminergicznej zostało powiązane ze zmianami zapalnymi w modelu ścięgna nadaramiennego szczura¹¹. To badanie histologiczne i immunohistochemiczne wykazało, że wzrost barwienia glutaminianowego był obecny w bolesnych tendinopatycznych ścięgnach stożka rotatorów wraz z klasycznymi zmianami histologicznymi¹¹.

Badanie to wykazało również znaczne barwienie niektórych receptorów jonotropowych i metabotropowych na komórkach ścięgna znajdujących się w uszkodzonej tkance stożka rotatorów, na przykład NMDAR1 i mGluR1¹¹. Pierwsze badanie rozpoznające obecność glutaminianu w tendinopatii wykorzystało technikę mikrodializy w przewlekłej bolesnej tendinopatii Achillesa¹¹.

Zmiany zwyrodnieniowe

Kliniczne znaczenie tych wewnątrzścięgnowych zmian zwyrodnieniowych jest w dużej mierze nieznane: hipoksyczna zwyrodnieniowa tendinopatia, zwyrodnienie śluzowate, tendolipomatoza i zwapniająca tendinopatia, pojedynczo lub w kombinacji, mogą być obserwowane u wysokiego odsetka miejskiej populacji zdrowych, bezobjawowych osób, które mają co najmniej 35 lat².

Przewlekłe zapalenie ścięgna to właściwie problem nazywany tendinozą. Stan zapalny nie jest obecny. Zamiast tego rozwinęła się degeneracja i/lub bliznowacenie ścięgna¹². Przewlekłe urazy ścięgien są znacznie częstsze u starszych sportowców (30 do 50 lat)¹².

Model „nieudanego gojenia”

Patogenezę tendinopatii można opisać jako trzystopniowy proces: uraz, nieudane gojenie i prezentacja kliniczna¹³. Stadium urazu obejmuje progresywne kolagenolityczne uszkodzenie ścięgna. Stadium nieudanego gojenia odnosi się głównie do przedłużonej aktywacji i nieudanej rezolucji normalnego procesu gojenia¹³. W końcu zaburzenia macierzy, zwiększona ogniskowa naczyniowość i nieprawidłowe profile cytokinowe przyczyniają się do klinicznych prezentacji przewlekłego bólu ścięgna lub pęknięcia¹³.

Stadium nieudanego gojenia ma kluczowe znaczenie w rozwoju przewlekłej tendinopatii. Przedłużona aktywacja procesów naprawczych bez odpowiedniej rezolucji prowadzi do nagromadzenia zmian patologicznych i rozwoju objawów klinicznych¹³.