Diagnostyka złośliwej hipertermii – metody i procedury

Diagnostyka złośliwej hipertermii stanowi złożony proces, który można podzielić na dwa główne obszary: rozpoznawanie ostrego epizodu podczas znieczulenia oraz ocenę podatności na rozwój tego schorzenia. Wczesne i prawidłowe rozpoznanie ma kluczowe znaczenie dla przeżycia pacjenta, gdyż nierozpoznana złośliwa hipertermia prowadzi niemal zawsze do śmierci¹.

Podczas ostrego epizodu diagnostyka opiera się przede wszystkim na obserwacji charakterystycznych objawów klinicznych w połączeniu z monitorowaniem parametrów fizjologicznych. Wzrost stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym (ETCO2) pomimo zwiększonej wentylacji minutowej stanowi jeden z najwcześniejszych i najbardziej charakterystycznych objawów diagnostycznych²³. Równie istotne są sztywność mięśni, tachykardia, wzrost temperatury ciała oraz kwasica metaboliczno-oddechowa⁴.

Diagnostyka ostrego epizodu

W sytuacji ostrego epizodu złośliwej hipertermii diagnostyka musi być przeprowadzona szybko i sprawnie, gdyż każda minuta opóźnienia zwiększa ryzyko powikłań. Podstawą rozpoznania są charakterystyczne objawy kliniczne występujące w kontekście narażenia na wyzwalające środki znieczulające⁵. Nie istnieją specyficzne testy, które mogłyby potwierdzić rozpoznanie złośliwej hipertermii w fazie ostrej – diagnostyka opiera się na konstelacji objawów klinicznych w kontekście znieczulenia ogólnego z użyciem lotnych środków znieczulających⁶.

Kluczowe znaczenie ma monitoring parametrów oddechowych, szczególnie stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym. Charakterystyczny jest ciągły wzrost ETCO2 pomimo zwiększania wentylacji minutowej⁷. Równolegle należy obserwować parametry hemodynamiczne – typowa jest tachykardia zatokowa oraz wzrost ciśnienia tętniczego. Badania laboratoryjne ujawniają mieszaną kwasicę oddechowo-metaboliczną z ujemnym nadmiarem zasad, podwyższonym stężeniem mleczanów, hiperkapnią i hipoksemią⁸.

Szczególnie istotne jest badanie fizykalne dużych grup mięśniowych – w pełnoobjawowej złośliwej hipertermii mięśnie mogą być gorące w dotyku jeszcze przed wzrostem temperatury centralnej i mogą być sztywne jak deska nawet w obecności niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie⁹. Do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia złośliwej hipertermii wykorzystuje się kliniczną skalę gradacji (Clinical Grading Scale, CGS), znaną również jako skala Laracha, która pomaga przewidzieć prawdopodobieństwo ostrego kryzysu¹⁰¹¹.

Badania laboratoryjne w ostrej fazie

W przypadku podejrzenia złośliwej hipertermii należy natychmiast wykonać szereg badań laboratoryjnych, które pomogą w potwierdzeniu rozpoznania i ocenie stopnia zaawansowania procesu chorobowego. Do badań pierwszego rzutu należą: gazometria krwi żylnej, elektrolity surowicy, kreatynina surowicy, kinaza kreatynowa, badanie ogólne moczu z oceną mioglobinurii, liczba płytek krwi oraz czas protrombinowy²¹².

Gazometria krwi tętniczej ujawnia charakterystyczną mieszaną kwasicę oddechowo-metaboliczną z podwyższonym pCO2, obniżonym pO2 oraz zwiększonym stężeniem mleczanów⁷. Wysokie stężenie kinazy kreatynowej wskazuje na rozpad mięśni, podczas gdy obecność mioglobiny w moczu potwierdza rabdomiolizę¹³. Zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hiperkaliemia, mogą prowadzić do groźnych zaburzeń rytmu serca.

Istotne znaczenie diagnostyczne ma również różnica między stężeniem tlenu we wdychanym i wydychanym powietrzu, która odzwierciedla zwiększone zużycie tlenu przez hipermetaboliczne mięśnie². Próbne podanie dantrolenu dożylnie może również służyć celom diagnostycznym – poprawa stanu klinicznego po jego podaniu wspiera rozpoznanie złośliwej hipertermii².

Ocena podatności na złośliwą hipertermię

Po przebytym epizodzie podejrzanym o złośliwą hipertermię lub w przypadku występowania czynników ryzyka, takich jak dodatni wywiad rodzinny, konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych badań oceniających podatność na to schorzenie. Diagnostyka podatności na złośliwą hipertermię jest wskazana u osób, które przeżyły podejrzany epizod, u pacjentów z nieokreśloną miopatią lub uporczywie podwyższoną kinazą kreatynową oraz w rodzinach z wywiadem złośliwej hipertermii¹⁴¹⁵.

Obecnie dostępne są dwie zatwierdzone metody diagnostyki podatności: test kurczliwości mięśnia in vitro oraz badania genetyczne molekularne¹⁴¹⁵. Oba podejścia wymagają specjalistycznych ośrodków diagnostycznych i nie nadają się jako metody przesiewowe, chyba że istnieje bezpośrednie podejrzenie predyspozycji do złośliwej hipertermii¹⁴.

Test kurczliwości mięśnia stanowi złoty standard diagnostyki przez około 30 lat i pozwala na określenie podatności na złośliwą hipertermię niezależnie od wystąpienia klinicznego epizodu¹⁴. Z kolei badania genetyczne DNA stają się coraz bardziej wartościowe wraz z poprawą jakości testów i oferują alternatywę dla inwazyjnego testu kurczliwości, wymagając jedynie próbki krwi⁵. Szczegółowe informacje dotyczące poszczególnych metod diagnostycznych zostały omówione na dedykowanych podstronach Zobacz więcej: Test kurczliwości mięśni w diagnostyce złośliwej hipertermii i Zobacz więcej: Badania genetyczne w diagnostyce złośliwej hipertermii.

Wskazania do badań diagnostycznych

Testowanie w kierunku podatności na złośliwą hipertermię jest zalecane u dwóch głównych grup pacjentów. Pierwszą stanowią osoby, które doświadczyły kryzysu złośliwej hipertermii lub wątpliwego kryzysu podczas znieczulenia z użyciem środków wyzwalających¹⁶. Drugą grupę tworzą krewni pierwszego stopnia osób, u których potwierdzono podatność na złośliwą hipertermię, jeśli u probanta nie można przeprowadzić testów lub nie jest znany wariant rodzinny powodujący chorobę¹⁷.

Dodatkowo badania są wskazane u osób z podejrzeniem osobistego lub znanego rodzinnego wywiadu podatności na złośliwą hipertermię przed służbą wojskową, oraz u członków rodzin zagrożonych, gdy wariant powodujący złośliwą hipertermię nie jest znany¹⁷. Testowanie molekularne jest szczególnie rekomendowane dla osób z potwierdzonym lub podejrzanym klinicznym epizodem złośliwej hipertermii lub pozytywnym testem kurczliwości, oraz dla krewnych osób z pozytywnym testem kurczliwości lub znanym wariantem predysponującym¹⁸.

Warto podkreślić, że ujemny wynik testu genetycznego nie wyklucza rozpoznania podatności na złośliwą hipertermię¹⁸. Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Grupy ds. Złośliwej Hipertermii, w przypadku braku wykrycia rodzinnej mutacji lub haplotypu wysokiego ryzyka, akceptowaną praktyką jest wykorzystanie testu kurczliwości do scharakteryzowania takich osób¹⁹.

Ograniczenia diagnostyczne i wyzwania

Diagnostyka złośliwej hipertermii napotyka na szereg ograniczeń i wyzwań, które mogą wpływać na dokładność rozpoznania. Prezentacja kliniczna złośliwej hipertermii jest bardzo zmienna, co często utrudnia rozpoznanie kliniczne³. Zmienność w kolejności i czasie wystąpienia objawów często czyni diagnostykę kliniczną dość trudną³.

Kolejnym wyzwaniem jest fakt, że nie każde narażenie na środki wyzwalające u osoby podatnej prowadzi do wystąpienia epizodu złośliwej hipertermii²⁰²¹. Osoby dotknięte mogą nigdy nie dowiedzieć się o swoim stanie, chyba że wystąpi u nich ciężka reakcja na znieczulenie podczas zabiegu chirurgicznego lub zostaną poddane testom diagnostycznym²¹.

W przypadku testów genetycznych istotnym ograniczeniem jest fakt, że do połowy osób z podatnością na złośliwą hipertermię nie ma mutacji w znanych genach²². Badania genetyczne mogą nie wykrywać niektórych wariantów z powodu ograniczeń technicznych w obecności pseudogenów, regionów powtarzalnych lub homologicznych, a także wariantów somatycznych o niskim poziomie¹⁸. Błędy diagnostyczne mogą również wystąpić z powodu rzadkich wariantów sekwencyjnych¹⁸.

Obserwowana niezgodność między fenotypem testu kurczliwości a genotypem RYR1 w niektórych rodzinach z podatnością na złośliwą hipertermię może ograniczać zaufanie do diagnostyki genetycznej¹⁹²³. Z tego powodu obecne strategie diagnostyki genetycznej dla oceny stanu złośliwej hipertermii są konserwatywne, ponieważ większość mutacji związanych z podatnością to mutacje missense, gdzie patogenność takich mutacji wymaga starannej oceny¹⁹.