Test kurczliwości mięśni w diagnostyce złośliwej hipertermii

Test kurczliwości mięśni stanowi złoty standard diagnostyki złośliwej hipertermii od około 30 lat i pozwala na określenie podatności niezależnie od wystąpienia klinicznego epizodu choroby¹². Test ten, znany jako test kurczliwości z kofeiną i halotan (Caffeine Halothane Contracture Test, CHCT) w Ameryce Północnej lub test kurczliwości in vitro (In Vitro Contracture Test, IVCT) w Europie, mierzy odpowiedź kurczliwą wyciętego mięśnia szkieletowego na kofeinę i halotan³.

Procedura wymaga pobrania próbki żywego mięśnia i przeprowadzenia specjalistycznych badań farmakologicznych na świeżych paskach mięśniowych. Test charakteryzuje się wysoką dokładnością diagnostyczną – ujemny wynik testu CHCT jest jedynym sposobem na udowodnienie, że pacjent nie jest podatny na złośliwą hipertermię³. U pacjentów, którzy mieli prawidłowe wyniki testu kurczliwości (czyli niepodat­nych na złośliwą hipertermię), nie odnotowano przypadków złośliwej hipertermii podczas kolejnych znieczuleń ogólnych z użyciem środków wyzwalających⁴.

Procedura i przygotowanie do testu

Test kurczliwości mięśni wymaga chirurgicznego pobrania próbki mięśnia, zwykle z mięśni czworogłowego uda (vastus lateralis lub vastus medialis), w znieczuleniu znanym z tego, że NIE wyzwala złośliwej hipertermii⁵. Biopsja jest wykonywana ambulatoryjnie, a pacjent może opuścić szpital tego samego dnia⁶⁷.

Pobiera się około trzech gramów tkanki mięśniowej, która następnie jest testowana w ośrodku diagnostycznym złośliwej hipertermii⁷. Kluczowe znaczenie ma czas – test kurczliwości musi być przeprowadzony w ciągu kilku godzin od pobrania próbki, gdyż wymagana jest żywa tkanka⁸⁹. Z tego powodu pacjent musi udać się do specjalistycznego ośrodka, w którym można wykonać zarówno biopsję, jak i natychmiastowe badanie laboratoryjne.

Metodologia i interpretacja wyników

Test polega na narażeniu próbek żywych włókien mięśniowych na halotan i kofeinę w celu określenia odpowiedzi mięśni na lotne środki znieczulające². Podczas badania mierzy się siłę kurczliwości paski mięśniowej po ekspozycji na te substancje. Rozpoznanie złośliwej hipertermii stawia się, gdy siły kurczliwe przekraczają określony próg po narażeniu na te substancje¹⁰.

Protokół północnoamerykański wykazuje czułość około 97% i swoistość 78%, podczas gdy protokół europejski charakteryzuje się czułością 99% i swoistością 94%⁴¹¹. Zgodnie z protokołem Europejskiej Grupy ds. Złośliwej Hipertermii, osoba jest uważana za podatną na złośliwą hipertermię (MHS), gdy zarówno wyniki testów z kofeiną, jak i halotan są pozytywne¹¹.

Osoba jest uznawana za niepodat­ną na złośliwą hipertermię (MHN), gdy oba testy są ujemne. Osoby z pozytywnym wynikiem tylko jednego z testów (halotan lub kofeina) również są diagnozowane jako podatne i oznaczane odpowiednio jako MHS(h) lub MHS(c)¹¹. Test jest uznawany za 95% dokładny w diagnozie podatności na złośliwą hipertermię⁵.

Wskazania do przeprowadzenia testu

Test kurczliwości mięśni jest zalecany dla kilku grup pacjentów. Przede wszystkim dotyczy to osób z podejrzanym wywiadem klinicznym złośliwej hipertermii oraz krewnych pierwszego stopnia probanta z wywiadem klinicznym złośliwej hipertermii, jeśli probant nie może być testowany lub przyczynowy wariant rodzinny nie jest znany¹².

Test jest również wskazany u członków rodzin zagrożonych, gdy wariant powodujący złośliwą hipertermię nie jest znany, oraz u osób z podejrzeniem osobistego lub znanego rodzinnego wywiadu podatności przed służbą wojskową¹². Zgodnie z zaleceniami, biopsja mięśnia i test kurczliwości są zalecane u wszystkich dzieci rodzica o znanej podatności na złośliwą hipertermię¹³.

Test pozostaje również metodą definitywnej diagnozy dla oceny podejrzanych probantów oraz jest wykorzystywany do wykluczenia podatności w przypadkach niesklasyfikowanej mutacji RYR1 lub gdy mutacja RYR1 jest nieobecna¹⁴¹⁵. Warto podkreślić, że w przypadku ujemnych wyników badań genetycznych zaleca się wykonanie testu kurczliwości dla potwierdzenia statusu niepodatności na złośliwą hipertermię¹⁶.

Ograniczenia i wyzwania diagnostyczne

Mimo że test kurczliwości pozostaje złotym standardem, napotyka na pewne ograniczenia praktyczne i diagnostyczne. Przede wszystkim jest to procedura inwazyjna wymagająca chirurgicznego pobrania próbki mięśnia³¹⁷. Test wymaga również specjalistycznych ośrodków diagnostycznych i nie nadaje się jako metoda przesiewowa¹⁸.

Interpretacja wyników może być trudna u pacjenta cierpiącego na miopatię inną niż złośliwa hipertermia, taką jak dystrofia mięśniowa Duchenne’a, gdzie stężenie Ca2+ wewnątrzkomórkowego jest podwyższone już na poziomie podstawowym¹⁹. Testy wykazują ogromną zmienność i każde laboratorium musi standaryzować i walidować swoje procedury²⁰.

Dostępność testu jest również znacznie ograniczona. W Ameryce Północnej funkcjonuje tylko 5 ośrodków biopsji i testowania, co sprawia, że dostęp do badania jest utrudniony dla wielu pacjentów¹³. Dodatkowo test musi być wykonany w określonym czasie po pobraniu próbki, co dodatkowo komplikuje logistykę badania.

Porównanie z innymi metodami diagnostycznymi

Test kurczliwości mięśni pozostaje nadal najdokładniejszą metodą diagnostyki złośliwej hipertermii, szczególnie w porównaniu z badaniami genetycznymi. Podczas gdy badania molekularne są mniej kosztowne i mniej inwazyjne³, wykazują ograniczoną czułość diagnostyczną. Badania genetyczne mają niską czułość, ale wysoką swoistość oraz są mniej kosztowne i inwazyjne niż CHCT²¹.

Mimo postępów w badaniach genetycznych, diagnostyka złośliwej hipertermii poprzez analizę genetyczną pozostaje problematyczna z powodu dużej heterogenności genetycznej i fenotypowej oraz wysokiej prevalencji wariantów o nieznanym znaczeniu w genach RYR1 i CACNA1S⁴. Z tego powodu test CHCT pozostaje niezbędny do określenia statusu niepodatności na złośliwą hipertermię³.

Obecnie trwają badania nad innymi metodami diagnostycznymi, takimi jak nieinwazyjne testowanie mięśni za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI), ale nadal pozostaje ono w fazie intensywnych badań⁶. Kilka innych metod testowych było badanych, ale okazały się one niewiarygodne z powodu dużej liczby wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych⁶.