Chirurgiczne leczenie zapalenia wsierdzia – wskazania i techniki operacyjne

Chirurgiczne leczenie zapalenia wsierdzia stanowi integralną część kompleksowej terapii tej groźnej infekcji. Około 15-50% pacjentów wymaga interwencji chirurgicznej, a w ośrodkach kardiochirurgicznych trzeciego stopnia referencyjności odsetek ten może sięgać nawet 50% przypadków¹². Decyzja o leczeniu operacyjnym wymaga starannego rozważenia ryzyka i korzyści przez wielodyscyplinarny zespół medyczny.

Współczesne wytyczne podkreślają, że chirurgia nie tylko usuwa zakażoną tkankę i materiał obcy, ale także mechanicznie niszczy biofilm bakteryjny i naraża pozostałe żywe mikroorganizmy na działanie antybiotyków, przeciwciał i komórek immunologicznych³⁴. Po operacji zawsze konieczna jest kontynuacja pełnego cyklu antybiotykoterapii dożylnej.

Główne wskazania do leczenia chirurgicznego

Wskazania do interwencji chirurgicznej w zapaleniu wsierdzia można podzielić na trzy główne kategorie: niewydolność serca lub wstrząs, dowody uporczywego zakażenia oraz zmniejszenie ryzyka zatorowości⁵. Każda z tych kategorii wymaga indywidualnej oceny i może determinować pilność operacji.

Niewydolność serca stanowi najważniejsze wskazanie do pilnej interwencji chirurgicznej. Występuje ona najczęściej w wyniku ostrej, ciężkiej niedomykalności zastawki, szczególnie aortalnej lub mitralnej. Wytyczne europejskie i amerykańskie są zgodne co do konieczności operacji w przypadku objawowej niewydolności serca, choć różnią się w szczegółach dotyczących czasu interwencji⁵⁶.

Uporczywe zakażenie manifestuje się jako bakteriemia utrzymująca się pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii przez więcej niż 5-7 dni, obecność ropnia okołozastawkowego, infekcja szczepami wysoce opornymi lub grzybami⁷⁸. W takich przypadkach sama antybiotykoterapia jest niewystarczająca i konieczne jest chirurgiczne usunięcie ogniska infekcji.

Wskazania związane z ryzykiem zatorowości

Duże, ruchome wegetacje stanowią znaczące źródło materiału zatorowego, który może powodować udary mózgu, zawały narządów czy inne powikłania naczyniowe. Wytyczne różnią się co do dokładnych kryteriów wielkości wegetacji uzasadniających operację⁵.

Europejskie wytyczne zalecają pilną operację dla wegetacji zastawki aortalnej lub mitralnej większych niż 10 mm z towarzyszącą ciężką stenozą lub niedomykalnością u pacjentów z niskim ryzykiem operacyjnym, lub dla wegetacji większych niż 15 mm niezależnie od stopnia dysfunkcji zastawki. Amerykańskie wytyczne sugerują rozważenie wczesnej operacji dla lewostronnych, ruchomych wegetacji większych niż 10 mm bez względu na stopień uszkodzenia zastawki⁵.

Ryzyko zatorowości jest najwyższe w pierwszych dwóch tygodniach antybiotykoterapii i wyraźnie zmniejsza się z każdym dniem skutecznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Z tego powodu, jeśli wskazaniem do operacji jest wielkość wegetacji, interwencja nie powinna być opóźniana⁹⁵.

Szczególne aspekty zapalenia wsierdzia zastawek sztucznych

Zapalenie wsierdzia zastawek sztucznych (PVE) charakteryzuje się szczególnie ciężkim przebiegiem i wysoką śmiertelnością. Mikroorganizmy adherują do obcego materiału i tworzą biofilm, który jest praktycznie nieprzenikliwy dla antybiotyków¹⁰⁵.

Europejskie wytyczne zalecają pilną lub elektywną operację w przypadku PVE powikłanego niewydolnością serca, ciężką dysfunkcją protezy, ropniem czy infekcją gronkowcową lub niebędącymi HACEK bakteriami gram-ujemnymi. Amerykańskie wytyczne zalecają wczesną operację w przypadku nawracającej infekcji PVE, ale poza tym nie różnicują wskazań od zapalenia wsierdzia zastawek naturalnych⁵.

Jeśli PVE nie odpowiada na leczenie przeciwdrobnoustrojowe i hodowle krwi pozostają dodatnie lub wystąpi nawrót bakteriemii po zakończeniu leczenia, proteza zastawkowa powinna zostać wymieniona. Wszystkie przypadki PVE wymagają co najmniej 6-tygodniowej antybiotykoterapii¹⁰¹¹.

Techniki chirurgiczne i rodzaje operacji

Główne procedury chirurgiczne w zapaleniu wsierdzia obejmują naprawę uszkodzonej zastawki serca, wymianę zastawki na protezę mechaniczną lub biologiczną oraz drenaż ropni i naprawę przetok, które mogły powstać w mięśniu sercowym⁷¹².

Naprawa zastawki jest preferowaną opcją, gdy tylko jest to możliwe, szczególnie w przypadku zastawki mitralnej. Pozwala to na zachowanie naturalnej anatomii i funkcji, zmniejsza ryzyko powikłań związanych z protezą oraz przyspiesza powrót do zdrowia¹²¹³. W przypadku zastawki trójdzielnej naprawa powinna być podejmowana zawsze, gdy jest to możliwe.

W przypadku rozległych ropni okołozastawkowych, szczególnie w obrębie zastawki aortalnej, może być konieczne zastosowanie homograftów aortalnych (zastawek pochodzących od dawców ludzkich). Są one szczególnie przydatne w przypadkach rozległych zniszczeń okołozastawkowych i operacji powtórnych¹⁴.

Czas interwencji chirurgicznej

Właściwy czas operacji ma kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia. Wytyczne AATS podkreślają, że po ustaleniu wskazania do operacji, zabieg powinien zostać wykonany tak szybko, jak to możliwe³¹⁵.

Wczesna operacja definiowana jest jako interwencja podczas pierwotnej hospitalizacji, niezależnie od ukończenia pełnego cyklu antybiotykoterapii. Badania wykazują, że wczesna interwencja chirurgiczna wiąże się ze znacznie niższą śmiertelnością i zachorowalnością⁹¹³.

W przypadku pacjentów z dużymi, ruchomymi wegetacjami z bezpośrednim ryzykiem zatorowości, operacja awaryjna lub w ciągu 48 godzin jest uzasadniona. Dla pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki i wegetacjami, czekanie na wystąpienie objawów niewydolności serca nie oferuje żadnych korzyści¹⁵¹⁶.

Leczenie chirurgiczne w szczególnych sytuacjach

Zapalenie wsierdzia prawostronnych zastawek, szczególnie częste u użytkowników narkotyków dożylnych, zazwyczaj jest leczone farmakologicznie. Jeśli operacja staje się konieczna, preferowana jest naprawa zastawki trójdzielnej nad jej wymianą, aby uniknąć ryzyka infekcji protezy w przypadku kontynuowania używania narkotyków dożylnych¹⁷¹⁸.

W przypadku pacjentów z udarem mózgu, czas operacji wymaga starannego rozważenia potrzeby interwencji kardiochirurgicznej wobec ryzyka powiększenia udaru lub spровокowania krwawienia śródczaszkowego podczas operacji. W przypadku udaru krwotocznego lub rozległych uszkodzeń neurologicznych zaleca się odłożenie operacji o około 4 tygodnie¹⁸¹⁹.

Zapalenie wsierdzia związane z implantowanymi urządzeniami sercowymi wymaga całkowitego usunięcia rozrusznika lub defibrylatora wraz ze wszystkimi elektrodami i generatorem. Wytyczne AHA zalecają, że jeśli hodowle krwi były dodatnie przed usunięciem urządzenia, nowe urządzenie powinno zostać implantowane dopiero po uzyskaniu ujemnych hodowli krwi przez co najmniej 72 godziny¹¹.

Wyniki leczenia chirurgicznego i czynniki ryzyka

Ocena ryzyka operacyjnego w zapaleniu wsierdzia jest złożona i uwzględnia wiele czynników. Podobnie jak w przypadku wszystkich operacji kardiochirurgicznych, wiek i niestabilność hemodynamiczna, szczególnie wstrząs kardiogenny, są najsilniejszymi predyktorami ryzyka operacyjnego²⁰.

W praktyce klinicznej obliczenie ryzyka operacyjnego może nie zmieniać postępowania u pacjentów z zapaleniem wsierdzia. Nawet przy wysokim przewidywanym ryzyku operacyjnym, większość wskazań do operacji wiąże się z bardzo wysoką śmiertelnością w przypadku leczenia wyłącznie farmakologicznego²⁰.

Standardowa długość pooperacyjnej antybiotykoterapii dożylnej wynosi 6 tygodni, licząc od dnia operacji, ale schemat i czas trwania mogą być modyfikowane w zależności od mikroorganizmu i jego wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe, odpowiedzi na leczenie oraz wyników badania histopatologicznego¹⁸. Właściwe postępowanie z materiałem operacyjnym, jego podział między patologię i mikrobiologię w celu przeprowadzenia mikroskopii i hodowli, ma kluczowe znaczenie dla dalszego leczenia.