Leczenie raka wewnątrzprzewodowego in situ (DCIS) – opcje terapeutyczne

Rak wewnątrzprzewodowy in situ (DCIS) to najwcześniejsza forma raka piersi, która charakteryzuje się obecnością nieprawidłowych komórek wyłącznie w obrębie przewodów mlecznych¹. Mimo że DCIS jest uznawany za noninwazyjną formę raka, wymaga leczenia ze względu na możliwość progresji do inwazyjnego raka piersi². Bez leczenia szacuje się, że 10-50% przypadków DCIS może przekształcić się w inwazyjną postać choroby².

Leczenie DCIS ma na celu zapobieganie rozwojowi inwazyjnego raka piersi oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby³. Standardowe podejście terapeutyczne obejmuje zabieg chirurgiczny jako podstawową metodę leczenia, który może być uzupełniony radioterapią i terapią hormonalną w odpowiednio dobranych przypadkach⁴. Rokowanie dla pacjentek z DCIS jest doskonałe – wskaźnik przeżycia 10-letniego wynosi ponad 98%⁵.

Chirurgiczne leczenie DCIS

Zabieg chirurgiczny stanowi podstawę leczenia DCIS i jest zalecany jako pierwszy etap terapii⁶. Pacjentki mają do wyboru dwie główne opcje chirurgiczne: lumpektomię (chirurgię oszczędzającą pierś) lub mastektomię (usunięcie całej piersi)¹. Wybór metody operacyjnej zależy od wielu czynników, w tym rozległości DCIS, lokalizacji zmian, wielkości piersi oraz preferencji pacjentki⁴.

Lumpektomia, nazywana również chirurgią oszczędzającą pierś, polega na usunięciu tkanki zawierającej DCIS wraz z niewielkim marginesem zdrowej tkanki otaczającej⁷. Jest to najczęściej stosowana metoda leczenia DCIS, szczególnie gdy zmiany są ograniczone do niewielkiego obszaru piersi⁸. Po lumpektomii zazwyczaj zaleca się radioterapię w celu zniszczenia ewentualnych pozostałych nieprawidłowych komórek¹. Szczegółowe informacje o technikach chirurgicznych można znaleźć Zobacz więcej: Opcje chirurgiczne w leczeniu DCIS – lumpektomia i mastektomia.

Mastektomia może być konieczna w przypadkach, gdy obszar DCIS jest bardzo duży w stosunku do wielkości piersi, gdy występuje wieloogniskowe DCIS w różnych kwadrantach piersi, lub gdy lumpektomia nie pozwala na całkowite usunięcie zmian⁹. Pacjentki po mastektomii z powodu DCIS zazwyczaj nie wymagają radioterapii i mogą zdecydować się na natychmiastową lub odroczoną rekonstrukcję piersi¹⁰.

Radioterapia w leczeniu DCIS

Radioterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu DCIS, szczególnie po przeprowadzeniu lumpektomii¹¹. Napromienianie wykorzystuje wiązki energii o wysokiej mocy do niszczenia komórek nowotworowych i jest zazwyczaj prowadzone jako zewnętrzne napromienianie wiązką¹¹. Głównym celem radioterapii jest redukcja ryzyka nawrotu DCIS lub jego progresji do inwazyjnego raka piersi¹¹.

Metaanaliza obejmująca wyniki 4 randomizowanych badań klinicznych wykazała, że dodanie radioterapii całej piersi po lumpektomii zmniejsza ryzyko nawrotu DCIS lub inwazyjnego raka piersi o połowę w porównaniu z samą lumpektomią¹². Ważne jest jednak podkreślenie, że ogólne przeżycie jest takie samo u kobiet z DCIS, które przeszły lumpektomię z radioterapią lub bez niej¹². Więcej informacji o zastosowaniu radioterapii w różnych sytuacjach klinicznych znajduje się Zobacz więcej: Radioterapia w leczeniu DCIS – wskazania i techniki napromieniania.

Terapia hormonalna w DCIS

Terapia hormonalna może być rozważana u pacjentek z DCIS dodatnim pod względem receptorów hormonalnych¹⁰. Większość przypadków DCIS jest dodatnia pod względem receptorów hormonalnych¹². W takich sytuacjach leczenie tamoksyfenem (u wszystkich kobiet) lub inhibitorem aromatazy, takim jak eksemestan lub anastrozol (u kobiet po menopauzie), przez 5 lat po zabiegu chirurgicznym może zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnego DCIS lub inwazyjnego raka w obu piersiach¹⁰.

Wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zalecają kobietom leczonym lumpektomią z powodu DCIS dodatniego pod względem receptorów hormonalnych rozważenie przyjmowania terapii hormonalnej (tamoksyfen lub inhibitor aromatazy) przez 5 lat¹³. Terapia hormonalna jest zazwyczaj stosowana po zabiegu chirurgicznym lub radioterapii w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby¹¹. Szczegółowe omówienie różnych opcji terapii hormonalnej oraz ich skutków ubocznych można znaleźć Zobacz więcej: Terapia hormonalna w DCIS – tamoksyfen i inhibitory aromatazy.

Alternatywne podejścia terapeutyczne

Ze względu na to, że DCIS może nigdy nie rozwinąć się w bardziej zaawansowaną postać raka piersi, niektóre kobiety decydują się na aktywne obserwowanie zamiast leczenia⁵. Podczas aktywnego obserwowania pacjentki poddawane są częstym badaniom przesiewowym i kontrolom w celu wykrycia oznak progresji choroby⁵. Leczenie rozpoczyna się tylko w przypadku wystąpienia takich oznak⁵.

Obecnie prowadzone są badania kliniczne mające na celu określenie, czy obserwacja zamiast chirurgii może być opcją dla niektórych kobiet z DCIS o niskim ryzyku¹. Trzy główne badania kliniczne (LORIS, COMET i LORD) randomizują pacjentki z DCIS niskiego ryzyka między aktywnym obserwowaniem a standardowym leczeniem¹⁴. Te innowacyjne podejścia mogą w przyszłości zmienić standardy postępowania w wybranych przypadkach DCIS.

Rokowanie i monitorowanie po leczeniu

Rokowanie dla pacjentek z DCIS jest doskonałe, z ponad 97% długoterminowym przeżyciem przy odpowiednim leczeniu¹⁵. Wskaźnik przeżycia 10-letniego wynosi więcej niż 98%¹⁶. Po leczeniu DCIS istnieje niewielkie ryzyko nawrotu choroby oraz wystąpienia inwazyjnego raka piersi¹³. Ryzyko to jest wyższe po lumpektomii z radioterapią niż po mastektomii¹³.

Wskaźnik nawrotów po leczeniu DCIS jest stosunkowo niski – około 15% dla pacjentek, które otrzymały zarówno zabieg chirurgiczny, jak i radioterapię¹⁷. Ogólny wskaźnik nawrotów wynosi około 20%, przy czym 50% to nawroty in situ, a pozostałe 50% to nawroty inwazyjne¹⁸. Regularne kontrole onkologiczne i mammografia są kluczowe dla wczesnego wykrycia ewentualnych nawrotów lub nowych zmian nowotworowych.