Terapia hormonalna w DCIS – tamoksyfen i inhibitory aromatazy

Terapia hormonalna, nazywana również terapią endokrynną, stanowi ważne uzupełnienie leczenia u wybranych pacjentek z rakiem wewnątrzprzewodowym in situ (DCIS)¹. Jest stosowana u pacjentek, których komórki DCIS są wrażliwe na działanie hormonów estrogenu i progesteronu¹. Większość przypadków DCIS jest dodatnia pod względem receptorów hormonalnych, co oznacza, że komórki nowotworowe mają receptory, które reagują na estrogen².

Celem terapii hormonalnej w DCIS jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby oraz redukcja prawdopodobieństwa wystąpienia nowego raka piersi w przyszłości¹. Leczenie hormonalne jest zazwyczaj stosowane po zabiegu chirurgicznym lub radioterapii¹. Terapia hormonalna jest przyjmowana w formie tabletek codziennie przez co najmniej 5 lat³. Badania wykazują, że terapia hormonalna może zmniejszyć liczbę dalszych inwazyjnych raków piersi lub DCIS⁴.

Wskazania do terapii hormonalnej

Terapia hormonalna jest skuteczna wyłącznie u pacjentek, których DCIS jest dodatni pod względem receptora estrogenu³. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zaleca kobietom leczonym lumpektomią z powodu DCIS dodatniego pod względem receptorów hormonalnych rozważenie przyjmowania terapii hormonalnej przez 5 lat⁵. Terapia hormonalna może być również oferowana po mastektomii w celu zmniejszenia ryzyka raka w drugiej piersi⁶.

Leczenie hormonalne jest zalecane przez 5 lat, jeśli pacjentka przeszła chirurgię oszczędzającą pierś z powodu DCIS i jej komórki nowotworowe mają receptory estrogenowe (estrogen pozytywny) oraz nie otrzymała radioterapii⁴. Badania pokazują, że przyjmowanie terapii hormonalnej po chirurgii oszczędzającej pierś z powodu DCIS zmniejsza ryzyko nawrotu⁴. W randomizowanych badaniach terapia endokrynna u pacjentek z DCIS zmniejszyła ryzyko nawrotu o 30%, niezależnie od wieku, wielkości guza czy stanu marginesów, chociaż absolutna korzyść zależała od bazowego ryzyka⁷.

Tamoksyfen w leczeniu DCIS

Tamoksyfen jest najczęściej stosowanym lekiem w terapii hormonalnej DCIS³. Blokuje on działanie estrogenu na komórki piersi, co może zatrzymać wzrost komórek nowotworowych wrażliwych na estrogen³. Tamoksyfen może być stosowany u wszystkich kobiet z DCIS dodatnim pod względem receptorów hormonalnych, niezależnie od stanu menopauzalnego⁸. Lek ten jest zwykle przyjmowany przez 5 lat w dawce 20 mg dziennie.

Dwa randomizowane badania kliniczne badały rolę tamoksyfenu w porównaniu z placebo w DCIS⁹. Wyniki tych badań wykazały, że tamoksyfen może zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnego DCIS lub inwazyjnego raka piersi. Jednak wyniki dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych porównujących chirurgię oszczędzającą pierś i radioterapię z tamoksyfenem lub bez niego są sprzeczne¹⁰. Z tego powodu terapia tamoksyfenem nie jest rutynowo zalecana, ale może być rozważana u wybranych pacjentek¹⁰.

Tamoksyfen może zmniejszyć szanse nawrotu DCIS u kobiet, które nie przeszły radioterapii, ale nie zmniejsza ryzyka inwazyjnego raka w tej samej piersi¹¹. Może jednak zmniejszyć ryzyko inwazyjnego raka w przeciwnej piersi¹¹. Ważne jest, aby pacjentki wiedziały, że kobiety przyjmujące terapie hormonalne nie żyją dłużej niż kobiety, które ich nie przyjmują¹¹.

Inhibitory aromatazy w DCIS

Inhibitory aromatazy stanowią alternatywę dla tamoksyfenu u kobiet po menopauzie z DCIS dodatnim pod względem receptorów hormonalnych⁸. Do tej grupy leków należą anastrozol, eksemestan i letrozol¹². Inhibitory aromatazy działają poprzez zatrzymanie wytwarzania estrogenu przez organizm po menopauzie¹³. Te leki mogą być przyjmowane przez okres do 5 lat¹³.

Kobiety po menopauzie często otrzymują jeden z inhibitorów aromatazy zamiast tamoksyfenu¹⁴. Inhibitory aromatazy mogą być szczególnie korzystne u kobiet po menopauzie, ponieważ w tym okresie życia głównym źródłem estrogenu jest jego wytwarzanie przez enzym aromatazę w tkankach obwodowych. Blokowanie tego enzymu skutecznie obniża poziom estrogenu w organizmie.

Podobnie jak tamoksyfen, inhibitory aromatazy są stosowane w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu DCIS oraz rozwoju nowego raka piersi w obu piersiach. Wybór między tamoksyfenem a inhibitorem aromatazy u kobiet po menopauzie powinien uwzględniać indywidualne czynniki ryzyka, choroby współistniejące oraz profil skutków ubocznych każdego z leków.

Skutki uboczne terapii hormonalnej

Terapia hormonalna może powodować różnorodne skutki uboczne, które mogą wpływać na jakość życia pacjentek. Najczęstsze skutki uboczne hormonów obejmują uderzenia gorąca, zmęczenie, bóle stawów oraz długoterminowe ryzyko sercowo-naczyniowe i złamań, które wymagają rutynowego monitorowania¹⁵. Większość pacjentek uważa skutki uboczne hormonów za bardzo uciążliwe¹⁵.

Tamoksyfen może powodować uderzenia gorąca, nieregularne miesiączki u kobiet przed menopauzą, wydzielinę z pochwy, oraz zwiększone ryzyko zakrzepów krwi i raka endometrium¹³. Inhibitory aromatazy mogą powodować uderzenia gorąca, suchość pochwy, bóle stawów i mięśni, oraz zwiększone ryzyko osteoporozy i złamań kości. Z tego powodu kobiety przyjmujące inhibitory aromatazy mogą wymagać regularnego monitorowania gęstości kości oraz suplementacji wapnia i witaminy D.

Kontrowersje wokół terapii hormonalnej w DCIS

Rola terapii hormonalnej w leczeniu DCIS pozostaje kontrowersyjna. Ze względu na skutki uboczne terapii hormonalnej i niejednoznaczne wyniki badań klinicznych, kobiety po menopauzie z DCIS rzadko są leczone terapią endokrynną w wielu krajach⁹. Dowody dotyczące stosowania terapii endokrynnej w leczeniu DCIS są niejasne, a wyniki dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych są sprzeczne¹⁰.

Jedno z badań wykazało, że korzyści z terapii hormonalnej są nieznaczne w porównaniu z jej wpływem na jakość życia¹⁵. Ze względu na tak niskie wskaźniki nawrotu ipsilateralnego, chirurgia nie zmienia naturalnego przebiegu DCIS, więc czy obserwacja jest bezpieczną opcją u pacjentek niskiego ryzyka?⁷ Te pytania podkreślają potrzebę bardziej precyzyjnej stratyfikacji ryzyka u pacjentek z DCIS.

Idealne byłoby, gdyby pytanie to zostało rozstrzygnięte w randomizowanych badaniach klinicznych, a niektóre już się rozpoczęły¹⁶. Trwające badania mogą dostarczyć bardziej definitywnych odpowiedzi na temat roli terapii hormonalnej w różnych podgrupach pacjentek z DCIS. Do tego czasu decyzje o terapii hormonalnej powinny być podejmowane indywidualnie, uwzględniając profil ryzyka pacjentki, jej preferencje oraz tolerancję skutków ubocznych.

Nowe kierunki w terapii hormonalnej

Obecnie rola neoadjuwantowej terapii endokrynnej jest badana i może stać się rutynowo stosowana u pacjentek z dodatnimi receptorami hormonalnymi¹⁷. Neoadjuwantowa terapia endokrynna oznacza podawanie leczenia hormonalnego przed zabiegiem chirurgicznym, co może potencjalnie zmniejszyć rozmiar DCIS lub nawet wyeliminować potrzebę chirurgii u niektórych pacjentek.

Trwa również badanie kliniczne PROMISE, które od 2017 roku bada potencjalną opcję leczenia: lek doustny Duavee¹⁸. Jeśli okaże się, że Duavee jest skuteczny w zapobieganiu inwazyjnemu rakowi piersi, lek może oferować kobietom z DCIS kolejną opcję leczenia¹⁸. Te innowacyjne podejścia mogą w przyszłości zmienić standardy postępowania w DCIS, oferując mniej inwazyjne opcje leczenia dla odpowiednio dobranych pacjentek.

Rozwój testów genomicznych może także pomóc w lepszej identyfikacji pacjentek, które odniosą największe korzyści z terapii hormonalnej, minimalizując jednocześnie narażenie na skutki uboczne u tych, które prawdopodobnie nie odniosą znaczących korzyści. Przyszłość terapii hormonalnej w DCIS będzie prawdopodobnie bardziej spersonalizowana i oparta na precyzyjnej medycynie.