Opcje chirurgiczne w leczeniu DCIS – lumpektomia i mastektomia

Zabieg chirurgiczny stanowi najważniejszą metodę leczenia raka wewnątrzprzewodowego in situ (DCIS) i jest zalecany jako pierwsza linia terapii¹. Chirurgia jest bardzo skuteczna w leczeniu DCIS i pozwala na osiągnięcie doskonałych wyników onkologicznych². Pacjentki mają do wyboru dwie główne opcje chirurgiczne: lumpektomię (chirurgię oszczędzającą pierś) lub mastektomię (usunięcie całej piersi)³.

Około 70-80% pacjentek z DCIS może być leczonych chirurgią oszczędzającą pierś⁴. Decyzja o wyborze metody operacyjnej powinna uwzględniać wiele czynników, w tym rozległość DCIS, jego lokalizację, stosunek wielkości zmiany do rozmiaru piersi, wieloogniskowość choroby oraz indywidualne preferencje pacjentki⁵. Ważne jest, aby pacjentka miała czas na przemyślenie opcji i podjęcie świadomej decyzji, ponieważ DCIS nie wymaga natychmiastowego leczenia⁶.

Lumpektomia – chirurgia oszczędzająca pierś

Lumpektomia, nazywana również chirurgią oszczędzającą pierś, szeroką eksyzją miejscową lub częściową mastektomią, polega na usunięciu obszaru zawierającego DCIS wraz z marginesem zdrowej tkanki otaczającej⁷. Jest to najczęściej stosowana metoda leczenia DCIS, szczególnie gdy zmiany są stosunkowo małe w porównaniu do wielkości piersi⁸. Główną zaletą lumpektomii jest zachowanie większości piersi i jej naturalnego wyglądu⁹.

Celem lumpektomii jest osiągnięcie negatywnych marginesów chirurgicznych, co oznacza, że wokół usuniętego DCIS nie ma nieprawidłowych komórek⁷. Zaleca się margin co najmniej 2 mm między DCIS a brzegiem wyciętej tkanki zgodnie z konsensusem zatwierdzoną przez American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology i American Society for Radiation Oncology⁴. W przypadku dodatnich marginesów może być konieczny ponowny zabieg w celu uzyskania całkowitego wycięcia¹⁰.

Po lumpektomii zazwyczaj zaleca się radioterapię całej piersi w celu zmniejszenia ryzyka miejscowego nawrotu⁷. Radioterapia po lumpektomii zmniejsza ryzyko nawrotu DCIS lub inwazyjnego raka piersi o około 50-70%, w zależności od bazowego ryzyka nawrotu¹¹. Niektóre pacjentki z chorobą niskiego ryzyka i negatywnymi marginesami mogą jednak pominąć radioterapię⁴.

Wskazania i przeciwwskazania do lumpektomii

Lumpektomia jest dobrą opcją dla większości pacjentek z DCIS¹⁰. Najlepszymi kandydatkami do tego zabiegu są pacjentki z względnie małymi zmianami w stosunku do wielkości piersi oraz te, u których można uzyskać negatywne marginesy chirurgiczne¹². Lumpektomia jest szczególnie wskazana, gdy DCIS jest zlokalizowany w jednym obszarze piersi i nie występuje wieloogniskowe zajęcie różnych kwadrantów¹².

Mastektomia może być zalecana zamiast lumpektomii w następujących sytuacjach: gdy obszar DCIS jest duży w stosunku do wielkości piersi i lumpektomia nie dałaby akceptowalnych rezultatów kosmetycznych¹⁰, gdy występuje więcej niż jeden obszar DCIS (choroba wieloogniskowa lub wielośrodkowa)¹³, gdy wyniki biopsji wykazują komórki nowotworowe przy brzegu lub w pobliżu brzegu próbki tkankowej¹⁰, gdy pacjentka nie kwalifikuje się do radioterapii¹⁰, lub gdy pacjentka preferuje mastektomię¹⁰.

Mastektomia w leczeniu DCIS

Mastektomia polega na usunięciu całej piersi, włączając brodawkę, skórę, otoczkę i tkankę piersi¹⁴. W przypadku DCIS wykonuje się zwykle prostą (całkowitą) mastektomię, która nie wymaga usuwania węzłów chłonnych pachowych, ponieważ DCIS nie rozprzestrzenia się poza przewody mleczne⁹. Mastektomia jest leczeniem skutecznym w 98% przypadków DCIS, niezależnie od wielkości guza czy stopnia złośliwości¹⁵.

Mastektomia może być konieczna, gdy obszar DCIS jest bardzo duży, gdy występują liczne obszary DCIS rozsiane po całej piersi, gdy piersi są małe, a zbyt duża część jest zajęta przez DCIS, uniemożliwiając chirurgię oszczędzającą¹⁶, lub gdy nie można usunąć DCIS całkowicie metodą oszczędzającą pierś¹⁷. Niektóre pacjentki mogą również preferować mastektomię ze względów psychologicznych lub w celu zmniejszenia ryzyka przyszłego raka piersi¹⁸.

Ważną zaletą mastektomii jest bardzo niskie ryzyko miejscowego nawrotu – wskaźniki nawrotów po mastektomii wynoszą około 0,8% przy 5-letniej obserwacji¹⁹. Pacjentki po mastektomii z powodu DCIS zazwyczaj nie wymagają radioterapii²⁰ i mogą zdecydować się na natychmiastową lub odroczoną rekonstrukcję piersi²⁰.

Nowoczesne techniki mastektomii

Współczesna chirurgia onkologiczna oferuje różne techniki mastektomii, które mogą poprawić wyniki kosmetyczne i psychologiczne leczenia. Mastektomia oszczędzająca brodawkę może być możliwa w niektórych przypadkach DCIS²¹. Ta technika pozwala na zachowanie skóry piersi, w tym brodawki i otoczki, po mastektomii²². Mastektomia oszczędzająca skórę to kolejna opcja, która ułatwia rekonstrukcję piersi i poprawia wyniki estetyczne²³.

Praktycznie wszystkie kobiety poddawane mastektomii z powodu DCIS mają możliwość rekonstrukcji piersi²⁴. Rekonstrukcja może być przeprowadzona jednocześnie z mastektomią (rekonstrukcja natychmiastowa) lub w późniejszym terminie (rekonstrukcja odroczona)²⁵. Wybór techniki rekonstrukcji zależy od indywidualnych czynników, w tym budowy ciała pacjentki, jej preferencji oraz planów leczenia uzupełniającego.

Biopsja węzła wartowniczego

Biopsja węzła wartowniczego (SLNB) może być rozważana u niektórych pacjentek z DCIS, szczególnie tych poddawanych mastektomii⁹. Węzły chłonne zazwyczaj nie są usuwane po chirurgii oszczędzającej pierś, ponieważ DCIS nie rozprzestrzenia się poza przewody w piersi¹⁷. Jednak w przypadku dużego obszaru DCIS lub licznych małych skupisk DCIS, prawdopodobieństwo znalezienia inwazyjnego raka w DCIS jest wyższe, dlatego chirurg może zalecić biopsję węzła wartowniczego²⁶.

Mniej niż 5% pacjentek poddawanych SLNB z powodu DCIS ma dodatni węzeł chłonny, dlatego stosowanie SLNB było kwestionowane i może być pominięte²⁷. Zaleca się rozważenie biopsji węzła wartowniczego przy rozpoznaniu tkankowym DCIS wysokiego ryzyka, a także u osób poddawanych mastektomii po biopsji rdzeniowej lub wycięciu z rozpoznaniem DCIS²⁸. Procedura ta niesie pewne ryzyko, które może przewyższać korzyści u większości kobiet z DCIS²⁸.

Porównanie wyników leczenia

Badania naukowe wykazują, że wskaźniki przeżycia między lumpektomią a mastektomią są bardzo podobne¹⁰. Ogólne przeżycie jest takie samo dla kobiet z DCIS, które przeszły mastektomię i tych, które miały lumpektomię (z radioterapią lub bez niej)²⁹. Istnieje jednak niewielka różnica w ryzyku nawrotu – badania sugerują nieco wyższe ryzyko powrotu raka po lumpektomii w porównaniu z mastektomią¹⁰.

Wskaźniki nawrotów różnią się znacząco między metodami: po mastektomii wynoszą około 0,8%, po chirurgii oszczędzającej pierś z radioterapią – 4,1%, a po chirurgii oszczędzającej pierś bez radioterapii – 7,2% przy 5-letniej obserwacji¹⁹. W przypadku nawrotu po pierwotnym leczeniu DCIS, około połowa nawrotów to DCIS, a druga połowa to inwazyjny rak³⁰. Leczenie nawrotu zależy od pierwotnego leczenia DCIS, tego, czy nawrót to DCIS czy inwazyjny rak, oraz od tego, czy pacjentka otrzymała radioterapię³¹.