Tradycyjne metody diagnostyczne zapalenia pochvy – mikroskopia i testy biochemiczne

Tradycyjne metody diagnostyczne zapalenia pochvy stanowią fundament rozpoznawania tego schorzenia od dziesięcioleci. Pomimo rozwoju nowoczesnych technologii molekularnych, klasyczne podejście diagnostyczne nadal odgrywa kluczową rolę w codziennej praktyce klinicznej¹. Lekarze tradycyjnie diagnozują zapalenie pochvy, używając kombinacji objawów, badania fizykalnego, pH płynu pochwowego, mikroskopii oraz testu aminowego¹.

Kryteria Amsela w diagnostyce bakteryjnego zapalenia pochvy

Kryteria Amsela zostały wprowadzone w 1983 roku i od tego czasu stanowią podstawę diagnostyki bakteryjnego zapalenia pochvy w praktyce klinicznej². Zgodnie z tymi kryteriami, bakteryjne zapalenie pochvy rozpoznaje się przy obecności trzech z czterech warunków: jednorodnej, mlecznej wydzieliny z pochvy, pH pochvy powyżej 4,5, pozytywnego testu KOH oraz co najmniej 20% komórek wskaźnikowych podczas badania mikroskopowego².

W praktyce klinicznej bakteryjne zapalenie pochvy diagnozuje się przy obecności trzech z czterech kryteriów Amsela³. pH pochvy powyżej 4,5 okazało się być najbardziej czułym testem (89%), podczas gdy pozytywny test aminowy był najbardziej swoistym (93%) metodą wykrywania bakteryjnego zapalenia pochvy³. Jednak czułość kryteriów Amsela może wahać się od 37% do 70% w porównaniu z oceną metodą Nugenta, w zależności od środowiska klinicznego⁴.

Badania wykazały, że w większości praktyk klinicznych (60%) kobiety są oceniane przy użyciu mniej niż trzech kryteriów, co może prowadzić do nieprawidłowej diagnostyki⁴. Swoistość kryteriów Amsela wynosi 94-99%, co oznacza, że jest to dobra metoda wykluczenia zapalenia pochvy. Jednak czułość może wynosić od 37% do 70%, co oznacza, że ta metoda nie jest bardzo dobra w identyfikacji kobiet, które mają zapalenie pochvy i może prowadzić do niedodiagnozowania⁵.

Pomiar pH jako podstawowy test diagnostyczny

Pomiar pH wydzieliny pochwowej stanowi podstawowy początkowy wynik, który kieruje procesem diagnostycznym⁶. Próbka wydzieliny z pochvy jest testowana papierkiem pH, przy czym pH mierzy się w odstępach 0,2 od 4,0 do 6,0 (prawidłowe pH pochvy wynosi 3,8-4,2)⁷. Czułość stosowania wyłącznie testu pH do diagnozy zapalenia pochvy wynosi 66% zgodnie z wcześniejszymi badaniami⁸.

Stosowanie testu pH w połączeniu z objawami klinicznymi w celu wykrywania bakteryjnego zapalenia pochvy może zwiększyć czułość testu do 81,3%⁸. pH pochwowe może być również zmieniane przez żele nawilżające, nasienie, płukanki, leki dopochwowe, a u kobiet w ciąży przez wyciek płynu owodniowego⁶. Wartość pH płynu pochwowego 4-4,5 lub mniej oznacza brak zapalenia pochvy, podczas gdy wartość pH powyżej 4,5 wskazuje na zapalenie pochvy i bakteryjne zapalenie pochvy⁸.

Test aminowy i jego znaczenie diagnostyczne

Test aminowy, zwany również testem „rybim” lub testem KOH, polega na dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu do próbki wydzieliny z pochvy. Pozytywny wynik charakteryzuje się wystąpieniem charakterystycznego „rybiego” zapachu i może wskazywać na bakteryjne zapalenie pochvy³. Test ten jest częścią standardowych procedur diagnostycznych wykonywanych w gabinecie lekarskim⁹.

Pozytywny test aminowy był najbardziej swoistym (93%) testem w wykrywaniu bakteryjnego zapalenia pochvy³. Test wykrywa obecność amin lotnych, które są produktami metabolicznymi bakterii związanych z bakteryjnym zapaleniem pochvy. Zapach powstaje w wyniku uwolnienia trimetylaminy i innych amin, które są charakterystyczne dla tego typu infekcji.

Test aminowy jest szczególnie przydatny w połączeniu z innymi kryteriami diagnostycznymi. W ramach kryteriów Amsela stanowi jeden z czterech podstawowych testów używanych do rozpoznania bakteryjnego zapalenia pochvy. Jego wysoka swoistość oznacza, że pozytywny wynik silnie sugeruje obecność bakteryjnego zapalenia pochvy, choć negatywny wynik nie wyklucza tej diagnozy.

Mikroskopia w diagnostyce zapalenia pochvy

Badanie mikroskopowe prawidłowej wydzieliny z pochvy ujawnia przewagę komórek nabłonka płaskiego, rzadkie neutrofile oraz bakterie Lactobacillus¹⁰. Głównym celem badania jest poszukiwanie pączków lub strzępków grzybów, ruchomych rzęsistków, komórek nabłonkowych pokrytych przywartymi ziarniakami (komórki wskaźnikowe) oraz zwiększonej liczby neutrofili¹⁰.

Mikroskopia jest pierwszą linią diagnostyki kandydozy sromu i pochvy oraz rzęsistkowicy¹¹. Większość pacjentek może być zdiagnozowana poprzez mikroskopowe badanie wydzieliny z pochvy z 10% roztworem wodorotlenku potasu¹². Jednak mikroskopia ma niższą czułość i ujemne wartości predykcyjne dla bakteryjnego zapalenia pochvy, kandydozy i rzęsistkowicy w porównaniu odpowiednio z testami NAAT i hodowlą¹³.

Diagnoza poprzez mikroskopię jest bardziej wiarygodna w przypadku rzęsistkowicy¹². Mikroskopia jest negatywna u nawet 50% pacjentek z kandydozą potwierdzoną hodowlą¹³. W Stanach Zjednoczonych nie ma dostępnych wiarygodnych testów punktu opieki dla Candida, dlatego konieczne jest uzyskanie hodowli¹³.

Barwienie metodą Grama i ocena metodą Nugenta

Barwienie metodą Grama próbki pochwowej z oceną metodą Nugenta jest tradycyjnie uważane za złoty standard diagnostyki bakteryjnego zapalenia pochvy, ale jest stosowane głównie tylko w warunkach badawczych¹⁴. Ocena metodą Nugenta jest również dostępna jako system punktacji barwienia metodą Grama do diagnostyki bakteryjnego zapalenia pochvy oparty na próbkach wymazów z pochvy¹⁰.

Barwienie metodą Grama jest uważane za standard diagnostyczny, chociaż bakteryjne zapalenie pochvy jest tradycyjnie diagnozowane przy użyciu kryteriów Amsela¹⁵. Używając barwienia metodą Grama jako standardu diagnostyki bakteryjnego zapalenia pochvy, czułość kryteriów Amsela wynosi ponad 90%, a swoistość 77%¹⁰. Barwienie metodą Grama jest uważane za referencyjną metodę laboratoryjną diagnostyki bakteryjnego zapalenia pochvy⁵.

Hodowla w diagnostyce zapalenia pochvy

Hodowla pochvowa powinna być rozważana u kobiet z nawracającymi objawami z ujemną mikroskopią i prawidłowym pH³. W przypadku wybranych pacjentek, hodowla dla drożdży i Trichomonas vaginalis powinna być uzyskana dodatkowo do standardowych testów wykonywanych w gabinecie¹¹. Hodowla może być pomocna w diagnostyce skomplikowanej kandydozy sromu i pochvy poprzez identyfikację szczepów Candida innych niż albicans¹⁶.

Ponieważ bakteryjne zapalenie pochvy reprezentuje złożone zmiany w florze pochwowej, hodowla pochvowa nie odgrywa roli w diagnostyce¹⁰. Hodowla Gardnerella vaginalis nie jest zalecana jako narzędzie diagnostyczne, ponieważ nie jest specyficzna¹⁰. Obecność Gardnerella vaginalis w hodowli nie może być używana do diagnostyki bakteryjnego zapalenia pochvy, ponieważ jest obecna u około 50% zdrowych kobiet¹⁷.

Hodowla na pożywce Diamonda była uważana za złoty standard diagnostyki infekcji Trichomonas vaginalis, jednak testy amplifikacji kwasów nukleinowych stały się akceptowanym złotym standardem diagnostyki T. vaginalis¹⁰. Rzęsistkowica może być diagnozowana przez obecność ruchomych rzęsistków na preparacie mokrym, ale są one identyfikowane tylko w 60-70% przypadków potwierdzonych hodowlą¹⁰.

Ograniczenia i wyzwania tradycyjnych metod

Tradycyjne metody diagnostyczne nie mają zdolności różnicowania gatunków Candida, co stanowi problem kliniczny⁵. Jeśli odpowiednia strategia leczenia nie zostanie zastosowana od początku, może to prowadzić do oporności na leki przeciwgrzybicze i nawracającej kandydozy sromu i pochvy⁵. Testy kliniczne w gabinecie na zapalenie pochvy nie są bardzo dokładne i prowadzą do tego, że około 40% kobiet nie otrzymuje prawidłowej diagnozy po pierwszej wizycie w podstawowej opiece zdrowotnej⁵.

Lekarze mogą uznać mikroskopię w gabinecie za niedostępną, czasochłonną i/lub nieprzekonującą w osiągnięciu diagnozy – niektóre szacunki wskazują, że błędna diagnoza sromu i pochvy sięga 50%¹³. Jedynie testy molekularne takie jak BD MAX Vaginal Panel zapewniają dokładne wykrywanie głównych przyczyn zapalenia pochvy¹⁸. Tradycyjne metody diagnostyczne nie mają zdolności dostarczenia informacji, które mogą zapewnić molekularne metody diagnostyczne¹⁸.