Diagnostyka naczyniaka wątroby – metody obrazowania i algorytm postępowania

Naczyniak wątroby stanowi najczęściej występujący łagodny guz wątroby, który w większości przypadków wykrywany jest przypadkowo podczas rutynowych badań obrazowych wykonywanych z innych powodów¹². Diagnostyka naczyniaków wątroby opiera się przede wszystkim na charakterystycznych cechach obrazowych w różnych metodach diagnostyki radiologicznej, które pozwalają na pewne rozpoznanie bez konieczności przeprowadzania inwazyjnych procedur diagnostycznych.

Ultrasonografia jako podstawowe narzędzie diagnostyczne

Ultrasonografia stanowi najczęściej używane pierwsze narzędzie diagnostyczne w przypadku podejrzenia naczyniaka wątroby³⁴. Badanie to charakteryzuje się wysoką dostępnością, nieinwazyjnością oraz możliwością wielokrotnego powtarzania bez szkody dla pacjenta. Klasyczny obraz sonograficzny naczyniaka przedstawia się jako jednorodna, hiperechogeniczna masa o ostrych granicach, wzmocnieniu akustycznym i średnicy poniżej 3 cm⁵⁶. W badaniu dopplerowskim typowo nie stwierdza się przepływu wewnątrz zmiany.

Czułość ultrasonografii w diagnostyce naczyniaka wątroby może osiągać nawet 97%, jednak swoistość wynosi około 60%⁷. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii oraz Europejskiego Stowarzyszenia Badań Wątroby, wykrycie małej zmiany o typowych cechach obrazowych u pacjenta bez przewlekłej choroby wątroby lub rozpoznanej choroby nowotworowej może być uznane za diagnostyczne dla naczyniaka wątroby⁷. U pacjentów bezobjawowych, bez choroby wątroby czy nowotworowej, wykrycie w standardowym USG ogniska poniżej 3 cm o jednorodnym hiperechogenicznym wyglądzie, ostrych granicach i wzmocnieniu tylnym kieruje rozpoznanie w stronę naczyniaka i nie wymaga dalszych badań⁸.

Ultrasonografia z kontrastem – szybka i skuteczna metoda

Ultrasonografia z kontrastem (CEUS) stanowi szczególnie wartościową metodę diagnostyczną, która może być wykonana bezpośrednio po standardowym badaniu ultrasonograficznym w gabinecie lekarskim²⁹. Około 85% pacjentów może być prawidłowo zdiagnozowanych tą metodą, a pacjent otrzymuje właściwe rozpoznanie w ciągu około 30 minut bez obawy o złośliwość i bez oczekiwania na termin badania TK lub MRI².

Typowy obraz naczyniaka w CEUS charakteryzuje się obwodowym guzkowatym wzmocnieniem w fazie tętniczej z postępującym dośrodkowym wypełnianiem w fazie żylnej wrotnej i całkowitym wzmocnieniem w fazie późnej⁵. Gdy obecne są dwie charakterystyczne cechy naczyniaka – obwodowe skupiska kontrastowe i dośrodkowe rozprzestrzenianie się – rozpoznanie naczyniaka jest bardzo prawdopodobne, a swoistość metody zbliża się do 100% w większości badań⁵. Badania wykazały, że CEUS ma podobną skuteczność diagnostyczną do tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego w rozpoznawaniu naczyniaka wątroby Zobacz więcej: Ultrasonografia z kontrastem w diagnostyce naczyniaka wątroby – CEUS.

Tomografia komputerowa w diagnostyce naczyniaków

Tomografia komputerowa, szczególnie z dynamicznym wzmocnieniem kontrastowym, stanowi ważne narzędzie w diagnostyce naczyniaków wątroby⁷¹⁰. Charakterystyczny wzorzec wzmocnienia kontrastowego rozpoczyna się na obwodzie jako jeden lub więcej guzkowatych obszarów wzmocnienia, które muszą mieć taką samą gęstość jak naczynia krwionośne¹¹. W fazie tętniczej obszary wzmocnienia muszą mieć prawie taką samą gęstość jak aorta, podczas gdy w fazie żylnej wrotnej wzmocnienie musi być tej samej gęstości co żyła wrotna.

Czułość tomografii komputerowej w diagnostyce naczyniaka wątroby wynosi 98,3%, jednak swoistość jest niższa i wynosi około 55%¹². Większość naczyniaków wykazuje całkowite wypełnienie kontrastem w późnych fazach badania. Małe naczyniaki mogą wykazywać szybkie, jednorodne wzmocnienie („szybkie wypełnianie”), co może utrudniać różnicowanie z małymi rakami wątrobowokomórkowymi czy przerzutami hipernaczyniowymi¹³.

Rezonans magnetyczny – metoda o najwyższej dokładności

Rezonans magnetyczny uważany jest za najlepszą metodę obrazowania naczyniaka wątroby, charakteryzującą się czułością 90-100% i swoistością 91-99%¹²¹⁴. Klasyczne cechy obrazowe naczyniaków w MRI obejmują hipointensywność w sekwencjach T1-zależnych oraz silną hiperintensywność w sekwencjach T2-zależnych (obraz „jasnej żarówki”)¹⁴. Po podaniu gadoliny jako środka kontrastowego, naczyniaki wykazują wzorzec wzmocnienia podobny do tego obserwowanego w dynamicznej tomografii komputerowej.

MRI jest szczególnie przydatne w przypadku małych zmian ogniskowych wątroby, gdzie dokładność diagnostyczna innych metod obrazowania maleje dla zmian poniżej 2 cm średnicy¹⁵. W opinii autorów, MRI z fazą tętniczą i opóźnioną po podaniu środka kontrastowego stanowi badanie z wyboru w przypadku badania masy wątrobowej o niejasnym pochodzeniu, szczególnie gdy podejrzewany jest naczyniak wątroby¹⁴ Zobacz więcej: Rezonans magnetyczny w diagnostyce naczyniaka wątroby – MRI.

Inne metody diagnostyczne

Scyntygrafia z użyciem znakowanych technetem-99m erytrocytów stanowi nieinwazyjną metodę diagnostyczną o wysokiej swoistości w identyfikacji naczyniaków wątroby¹⁰¹⁶. Czułość tej metody zależy od wielkości zmiany: wynosi 17-20% dla zmian poniżej 1 cm, wzrasta do 65-80% dla zmian między 1-2 cm i osiąga prawie 100% dla zmian przekraczających 2 cm średnicy¹⁶.

Angiografia stanowi najlepszą opcję dla atypowych naczyniaków, które są trudne do rozpoznania innymi metodami obrazowania¹². Jednak ze względu na inwazyjny charakter procedury, jest rzadko stosowana w rutynowej diagnostyce. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa nie jest zalecana ze względu na wysokie ryzyko krwotoku i niską wartość diagnostyczną¹²¹⁵.

Algorytm postępowania diagnostycznego

Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia naczyniaka wątroby powinno być dostosowane do charakterystyk pacjenta i obrazu radiologicznego. W przypadku bezobjawowego pacjenta dorosłego, bez choroby wątroby czy onkologicznej, wykrycie w standardowym USG zmiany poniżej 3 cm o jednorodnym hiperechogenicznym wyglądzie, ostrych granicach i wzmocnieniu tylnym pozwala na rozpoznanie naczyniaka bez dalszych badań⁶⁸.

Jeśli ultrasonografia wykazuje zmianę o cechach innych niż opisane powyżej, mierzy ponad 3 cm lub została wykryta u pacjentów onkologicznych lub z chorobą wątroby, wymagane jest obrazowanie z kontrastem (CEUS, TK lub MRI)¹⁷. Dla lekarza praktykującego ultrasonografię i posiadającego system ultrasonograficzny w gabinecie, najłatwiejszą, najszybszą, nieinwazyjną i najbardziej opłacalną metodą jest ultrasonografia z kontrastem². Strategia ta obejmuje około 85-90% pacjentów¹⁷.

Różnicowanie z innymi zmianami ogniskowymi wątroby

Naczyniaki wątroby muszą być różnicowane z innymi łagodnymi i złośliwymi zmianami zajmującymi przestrzeń w wątrobie¹⁸. Szczególnie ważne jest odróżnienie naczyniaka od raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z marskością wątroby oraz od przerzutów u pacjentów z pierwotnym nowotworem złośliwym¹⁹. Złośliwe zmiany wymagają wykluczenia za pomocą wieloparametrycznego MRI, obejmującego obrazy T1 i T2-zależne, obrazy dyfuzyjne oraz dynamiczne obrazy po podaniu środka kontrastowego¹⁸.

Znaczenie naczyniaka z punktu widzenia diagnostyki obrazowej wynika z jego względnie wysokiej częstości występowania w porównaniu z innymi ogniskowymi zmianami wątroby, występowania jako przypadkowego znaleziska oraz konieczności odróżnienia go od innych, poważniejszych zmian ogniskowych wątroby¹⁹. Znajomość obrazowych cech potencjalnych naśladowców naczyniaka wątroby jest fundamentalna dla uniknięcia błędnej interpretacji²⁰.