Systemy oceny ryzyka w przyzwojaku – PASS, GAPP i inne narzędzia prognostyczne

Opracowanie wiarygodnych systemów oceny ryzyka w przyzwojaku stanowi jedno z największych wyzwań współczesnej onkologii endokrynologicznej. Mimo że stworzono kilka narzędzi prognostycznych, żaden z nich nie zapewnia 100% dokładności w przewidywaniu przerzutów czy rokowania¹.

System PASS – pionier w ocenie ryzyka

System PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score) jest najwcześniejszym i najszerzej stosowanym systemem gradacji przyzwojaków. Jego powstanie ma ogromne znaczenie i stanowi fundament dla kolejnych badań w tej dziedzinie². System ten ocenia różne cechy histopatologiczne guza, przypisując im punkty według ustalonej skali.

Chociaż wyniki przewidywania przerzutów przez system PASS nie są w pełni zadowalające, jego zdolność do przewidywania braku przerzutów ma dużą wartość w konkretnych zastosowaniach klinicznych². Kluczową obserwacją kliniczną jest fakt, że pacjenci z wynikiem PASS przekraczającym 7 punktów mają istotnie gorsze rokowanie³⁴.

Wartość systemu PASS jako narzędzia prognostycznego jest oczywista, co sugeruje jego przydatność w kształtowaniu przyszłych podejść terapeutycznych³. Wynik powyżej 7 punktów może wskazywać na potrzebę intensywniejszego monitorowania i bardziej agresywnego leczenia.

Systemy GAPP i M-GAPP

System GAPP (Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma) oraz jego zmodyfikowana wersja M-GAPP zostały opracowane jako alternatywa dla systemu PASS. Jednak ani GAPP, ani M-GAPP nie wykazały wiarygodnej dokładności przewidywania guzów przerzutowych².

Oba systemy okazały się niewystarczające i wymagają dalszej walidacji w badaniach wieloośrodkowych². Pomimo teoretycznych podstaw, ich praktyczne zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej pozostaje ograniczone ze względu na niedostateczną dokładność prognostyczną.

Autorzy różnych badań znaleźli pozytywną korelację między wynikiem GAPP a potencjałem przerzutowym oraz negatywną korelację z okresem wolnym od przerzutów⁵. Jednak te obserwacje wymagają potwierdzenia w większych, wieloośrodkowych badaniach.

System COPPs – nowoczesne podejście

System COPPs (COmposite Pheochromocytoma/paraganglioma Prognostic Score) został zaproponowany w 2019 roku jako kompleksowe narzędzie prognostyczne. Składa się z trzech cech kliniczno-histopatologicznych: wielkości guza, nekrozy i inwazji naczyniowej, połączonych z wskaźnikiem proliferacji PS100 i inaktywacją SDHB².

System COPPs ma na celu przewidywanie ryzyka przerzutów i przeżycia wolnego od progresji w przyzwojaku. Jego wieloczynnikowe podejście wydaje się bardziej obiecujące niż systemy oparte na pojedynczych parametrach, jednak wymaga dalszej walidacji w praktyce klinicznej.

System ASES i jego ograniczenia

System ASES wykazał niską czułość na poziomie 61% i swoistość 80%. Dokładność przewidywania dla nieprzerzutowych przyzwojaków wyniosła 97%, podczas gdy dla przerzutowych jedynie 18%⁶. Te wyniki pokazują główne ograniczenie większości systemów prognostycznych – lepszą zdolność do wykluczenia przerzutów niż ich przewidywania.

Niska czułość w wykrywaniu przypadków przerzutowych stanowi poważne ograniczenie praktyczne, ponieważ może prowadzić do niedoszacowania ryzyka u części pacjentów. Z drugiej strony, wysoka dokładność w przewidywaniu przypadków nieprzerzutowych może być przydatna w identyfikacji pacjentów o niskim ryzyku.

Wyzwania w tworzeniu idealnego systemu prognostycznego

Wiele wskaźników, takich jak histopatologia, mutacje genetyczne, biomarkery i charakterystyka kliniczna, zostało uznanych za związane z przerzutami, ale żaden z indywidualnych czynników nie koreluje w 100% z ich wystąpieniem⁶. To stanowi wyzwanie w tworzeniu nowego, wygodnego, wysoce specyficznego i standardowego systemu oceny poprzez łączenie wielu czynników wpływających⁶.

Wyzwanie w przewidywaniu choroby przerzutowej polega na braku wyraźnej korelacji genotyp-fenotyp wśród ponad 20 zidentyfikowanych wariantów genetycznych będących czynnikami sprawczymi⁷. Ta złożoność genetyczna utrudnia stworzenie uniwersalnego systemu prognostycznego.

Wydaje się, że żaden pojedynczy biomarker nie może w sposób rzetelny przewidzieć ryzyka przerzutów; zamiast tego może być konieczna kombinacja tych biomarkerów w celu opracowania skutecznego modelu przewidywania choroby przerzutowej⁷.

Cechy histopatologiczne w ocenie ryzyka

Różne cechy histologiczne zostały uznane za związane ze zwiększonym ryzykiem przerzutów w przyzwojaku. Należą do nich inwazja tkanek miękkich i naczyń krwionośnych, szczególne wzorce architektoniczne obejmujące hipercelularność i duże zlewne gniazda, nekroza typu comedo oraz wysoka liczba mitoz lub wskaźnik proliferacji Ki-67⁸.

Niektóre cechy histologiczne, takie jak nekroza guza, mitozy powyżej trzech na dziesięć pól dużego powiększenia, wysoka celularność, inwazja torebki oraz inwazja naczyniowa lub tkanki tłuszczowej, zostały zaproponowane jako markery predykcyjne bardziej agresywnych guzów⁵.

Marker proliferacji Ki-67 jest również używany do przewidywania zachowania przerzutowego przyzwojaków⁵. Wysoki wskaźnik Ki-67 (≥15%) może stanowić negatywny czynnik predykcyjny dla całkowitego przeżycia⁹.

Przyszłość systemów prognostycznych

Istnieje pilna potrzeba stworzenia nowych modeli predykcyjnych do oceny potencjału przerzutowego w przyzwojaku². Przyszłe systemy powinny łączyć tradycyjne cechy histopatologiczne z nowoczesnymi markerami molekularnymi i genetycznymi.

Badania międzynarodowe są niezbędne do walidacji biomarkerów i opracowania solidnego modelu przewidywania choroby przerzutowej⁸. Tylko poprzez wieloośrodkowe badania na dużych grupach pacjentów można będzie stworzyć wiarygodne narzędzia prognostyczne.

Zrozumienie mikrośrodowiska guza w przyzwojaku może również poprawić zastosowanie ukierunkowanych immunoterapii w chorobach przerzutowych, chociaż ten obszar badań jest wciąż w początkowej fazie i wymaga dalszej eksploracji⁸.