Profilaktyka antybiotykowa w mukowiscydozie – korzyści i ryzyko

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków u dzieci z mukowiscydozą pozostaje jednym z najbardziej kontrowersyjnych zagadnień w opiece nad pacjentami z tym schorzeniem¹². Głównym celem takiej profilaktyki jest zapobieganie wczesnym infekcjom Staphylococcus aureus, które mogą powodować trwałe uszkodzenia płuc u małych dzieci³.

Mechanizm działania i cele profilaktyki

Staphylococcus aureus powoduje infekcje płucne u małych dzieci z mukowiscydozą, które mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia płuc²³. Zapobieganie wczesnym infekcjom S. aureus może opóźnić późniejsze zakażenia i uszkodzenia płuc³. Profilaktyczne antybiotyki są przepisywane w nadziei na zapobieganie takim infekcjom i uszkodzeniom płuc².

Badania wykazują, że profilaktyka antystafylokokowa prowadzi do mniejszej liczby dzieci z izolacją Staphylococcus aureus, gdy jest rozpoczęta we wczesnym niemowlęctwie i kontynuowana do szóstego roku życia²⁴. Znaczenie kliniczne tego odkrycia pozostaje jednak niepewne².

Korzyści profilaktyki antybiotykowej

Główną udowodnioną korzyścią profilaktyki antystafylokokowej jest zmniejszenie częstości występowania Staphylococcus aureus w posiewach z dróg oddechowych u dzieci⁴. W niektórych ośrodkach rozważa się stosowanie profilaktyki do 6 roku życia, jeśli S. aureus nie był hodowany w ciągu ostatnich 12 miesięcy⁵.

Badania sugerują, że profilaktyczne antybiotyki przeciwko S. aureus prawdopodobnie mają niewielki lub żaden wpływ na funkcję płuc mierzoną jako FEV1 po sześciu latach, ale mogą zmniejszać liczbę dzieci z jedną lub więcej izolacją Staphylococcus aureus po dwóch latach⁴. W tym samym czasie może być niewielki lub żaden wpływ na stan odżywienia oraz potrzebę dodatkowych kursów antybiotykoterapii⁴.

Ryzyko i skutki uboczne

Główną obawą związaną z długotrwałym stosowaniem profilaktycznych antybiotyków jest zwiększone ryzyko kolonizacji Pseudomonas aeruginosa²³. Badania wskazują, że częstość infekcji P. aeruginosa była wyższa wśród dzieci, które otrzymywały antybiotykoterapię profilaktyczną³.

Szczególnie niepokojące są wyniki badań z użyciem cefaleksyny, gdzie leczenie tym antybiotykiem nie opóźniło choroby płucnej ani nie poprawiło żadnego wyniku klinicznego³. Chociaż leczenie antybiotykowe tłumiło infekcję S. aureus, częstość infekcji P. aeruginosa była wyższa wśród dzieci otrzymujących antybiotykoterapię³.

Profilaktyka flukloksacyliną zwiększyła ryzyko pierwszego wykrycia P. aeruginosa w porównaniu z brakiem profilaktyki⁶. Te obserwacje sugerują, że równowaga ryzyk i korzyści związanych z profilaktyką stafylokokową mogła się zmienić wraz z poprawą zarządzania i przeżywalności dzieci z mukowiscydozą⁶.

Problemy z opornością bakteryjną

Badania podatności in vitro szczepów stafylokokowych od pacjentów z mukowiscydozą pokazują, że tylko teikoplantyna, wankomycyna i netilmycyna były aktywne przeciwko wszystkim szczepom⁷. To wskazuje na znaczny problem oporności bakteryjnej, który może być nasilany przez długotrwałe stosowanie profilaktycznych antybiotyków.

Racjonalna terapia lub profilaktyka infekcji S. aureus u pacjentów z mukowiscydozą wymaga dla większości antybiotyków określenia oporności⁷. Dodatkowo należy uwzględnić osiągalne stężenia w miejscu infekcji w szczególnych warunkach farmakokinetycznych występujących w mukowiscydozie⁷.

Aktualne zalecenia i kontrowersje

Autorzy wielu badań zalecają ostrożne interpretowanie danych dotyczących profilaktyki antybiotykowej⁶. Chociaż infekcja S. aureus miała niszczące skutki dla małych dzieci z mukowiscydozą w latach 60. i 70., poprawa zarządzania i przeżywalności dzieci obecnie sugeruje, że zasada „najpierw nie szkodzić” powinna być stosowana⁶.

Długotrwałe leczenie antybiotykowe młodych dzieci z mukowiscydozą nie jest zalecane przez niektórych autorów³. Zalecana jest ostrożność we wczesnym leczeniu płucnych infekcji bakteryjnych u dzieci z mukowiscydozą, dopóki nie będzie więcej wiadomo o mikrobiologicznych i klinicznych wynikach takiego leczenia³.

Alternatywne strategie profilaktyczne

Zamiast rutynowego stosowania antybiotyków profilaktycznych, coraz większy nacisk kładziony jest na inne strategie zapobiegania infekcjom. Należą do nich utrzymanie odporności przeciwko krztuścowi, Haemophilus influenzae, ospie wietrznej, Streptococcus pneumoniae i odrze, coroczne szczepienie przeciwko grypie oraz szczepienie przeciwko COVID-19⁹.

Długotrwała codzienna terapia inhalacyjna z alfą dornazy lub 7% hipertoniczną solą jest zalecana i wykazano, że spowalnia tempo spadku funkcji płuc oraz zmniejsza częstość zaostrzeń dróg oddechowych⁹. Te metody mogą być bardziej bezpieczną alternatywą dla profilaktyki antybiotykowej.

Wnioski i przyszłe kierunki

Ponieważ badania trwały sześć lat lub mniej, nie można wyciągnąć wniosków na temat długoterminowych skutków profilaktyki⁴. Dalsze badania mogą ustalić, czy trend w kierunku większej liczby dzieci z mukowiscydozą z Pseudomonas aeruginosa po czterech do sześciu latach profilaktyki jest przypadkowym odkryciem i czy wybór antybiotyku lub czas trwania leczenia może na to wpływać².

Z uwagi na rosnącą oporność na antybiotyki, skuteczna eradykacja patogenów mukowiscydozy staje się coraz trudniejsza, więc pierwotna prewencja poprzez kontrolę infekcji będzie nabierać coraz większego znaczenia w nadchodzących latach¹⁰. To podkreśla potrzebę rozwoju innych, niż antybiotykowe, strategii profilaktycznych.