Diagnostyka pospolitego zmiennego niedoboru odporności – kryteria i badania

Diagnostyka pospolitego zmiennego niedoboru odporności (CVID) stanowi złożony proces, który wymaga zastosowania szczegółowych kryteriów klinicznych i laboratoryjnych¹. Rozpoznanie tej najczęstszej klinicznie istotnej pierwotnej immunologicznej choroby u dorosłych często jest opóźnione o kilka lat od wystąpienia pierwszych objawów². Trudności diagnostyczne wynikają z heterogennej natury schorzenia, braku świadomości wśród lekarzy oraz podobieństwa objawów do innych stanów chorobowych³.

Kryteria diagnostyczne ESID i ICON

Obecnie stosowane są dwa główne zestawy kryteriów diagnostycznych dla CVID. Kryteria Europejskiego Towarzystwa Immunologicznych Niedoborów (ESID) wymagają spełnienia następujących warunków: obecność co najmniej jednego z objawów klinicznych (zwiększona podatność na zakażenia, objawy autoimmunologiczne, choroba ziarniniakowa, niewyjaśniona poliklonalna limfoproliferacja lub występowanie niedoboru przeciwciał u członków rodziny), znaczne obniżenie stężenia IgG i IgA z lub bez niskiego poziomu IgM (co najmniej 2 odchylenia standardowe poniżej normy dla wieku) w co najmniej dwóch pomiarach, słaba odpowiedź na szczepienia lub niska liczba przełączonych komórek pamięci B oraz brak dowodów na głęboki niedobór limfocytów T⁴.

Międzynarodowe Wytyczne Konsensusu (ICON) różnią się nieco od kryteriów ESID, szczególnie w zakresie wymagań dotyczących odpowiedzi na szczepienia⁵. Według ICON, pacjent musi mieć stężenie IgG poniżej 2 odchyleń standardowych od normy dla wieku w dwóch pomiarach wykonanych w odstępie większym niż 3 tygodnie, niskie stężenie IgA lub IgM, słabą odpowiedź na szczepienia, wiek powyżej 4 lat oraz brak wtórnych przyczyn hipogammaglobulinemii⁵.

Badania laboratoryjne podstawowe

Podstawowym krokiem w diagnostyce CVID jest oznaczenie stężeń immunoglobulin w surowicy, które stanowi pierwszy i najważniejszy test w rozpoznawaniu zaburzeń immunoglobulinowych⁶. Charakterystyczną cechą CVID jest znaczne obniżenie stężenia IgG wraz z obniżeniem co najmniej jednego z pozostałych izotypów – IgA lub IgM⁶. Wymagane jest zmniejszenie co najmniej dwóch izotypów (IgG i IgA lub IgM) dla postawienia diagnozy CVID⁶.

Podstawowe badania laboratoryjne powinny także obejmować morfologię krwi z rozmazem, parametry funkcji wątroby i nerek oraz oznaczenie białka C-reaktywnego⁶. Analiza cytometryczna podpopulacji limfocytów, w tym całkowitej liczby limfocytów T, B i NK, jest niezbędna do odróżnienia późno manifestującej się agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X oraz połączonych niedoborów odporności⁷. Szczególnie istotne jest oznaczenie przełączonych komórek pamięci B oraz komórek CD21+, których niska liczba może wskazywać na CVID⁸.

Ocena funkcjonalnej odpowiedzi na szczepienia

Kluczowym elementem diagnostyki CVID jest ocena funkcjonalnej produkcji przeciwciał poprzez pomiar odpowiedzi na szczepienia⁹. Badanie to polega na oznaczeniu stężeń swoistych przeciwciał przed i po szczepieniu szczepionkami zawierającymi antygeny białkowe (tężec, błonica) lub polisacharydowe (pneumokoki)¹⁰. Pacjenci z CVID wykazują bardzo niskie lub całkowicie nieobecne poziomy przeciwciał wobec większości tych szczepionek¹⁰.

Testowanie funkcjonalne jest szczególnie ważne, ponieważ poziomy immunoglobulin mogą wydawać się prawidłowe u niektórych osób z CVID, gdyż nie są czułymi wskaźnikami swoistej odporności⁴. Dlatego też, jeśli istnieje silne podejrzenie CVID, należy również ocenić miana przeciwciał przeciwko wcześniej podanym szczepionkom⁴. Te testy funkcjonalne są kluczowe przed rozpoczęciem leczenia i pomagają lekarzom zdecydować, czy pacjent odniesie korzyść z terapii zastępczej immunoglobulinami¹⁰ Zobacz więcej: Badania laboratoryjne w diagnostyce CVID – immunoglobuliny i cytometria.

Dodatkowe badania diagnostyczne

W przypadku podejrzenia CVID z powikłaniami nieinfekyjnymi, szczególnie przydatne może być testowanie genetyczne⁹. Analiza genetyczna może być wykorzystana do ukierunkowanej terapii i jest szczególnie przydatna u pacjentów z wczesnym początkiem choroby, powikłaniami autoimmunologicznymi lub zapalnymi, oraz u tych z obciążonym wywiadem rodzinnym⁴ Zobacz więcej: Testowanie genetyczne i zaawansowane metody diagnostyczne w CVID.

Elektroforeza białek surowicy jest wykonywana w celu wykrycia monoklonalnych gammapatii (np. szpiczak), które mogą wiązać się z obniżonymi poziomami innych izotypów immunoglobulin¹¹. W przypadkach z niską liczbą limfocytów B oraz podejrzenia chłoniaka lub zespołów mielodysplastycznych, należy rozważyć biopsję szpiku kostnego⁷.

Wyzwania diagnostyczne i różnicowanie

Diagnostyka CVID pozostaje wyzwaniem z kilku powodów. Po pierwsze, pacjenci mogą przyzwyczaić się do częstych zakażeń i traktować je jako normalne, co opóźnia zgłoszenie się do lekarza³. Po drugie, jako stosunkowo rzadka choroba, wielu lekarzy nie ma wystarczającej wiedzy na temat CVID, aby prawidłowo ją zdiagnozować³. Dodatkowo, CVID naśladuje inne stany chorobowe i jako diagnoza wykluczająca może być postawiona dopiero po wykluczeniu innych schorzeń³.

Różnicowanie obejmuje wykluczenie pierwotnych niedoborów odporności, takich jak agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X czy zespół hiper-IgM, oraz wtórnych przyczyn hipogammaglobulinemii związanych z przyjmowaniem leków, chorobami nowotworowymi, utratą białek przez nerki lub jelita⁶. Proteiny mogą być wykryte w moczu za pomocą pasków testowych, a jelitowa utrata białek może być podejrzewana na podstawie wywiadu medycznego w połączeniu z obniżonym stężeniem albuminy w surowicy⁶.

Monitorowanie i kontrola po diagnozie

Po postawieniu diagnozy CVID konieczna jest regularna kontrola w celu wczesnego wykrywania powikłań charakterystycznych dla tego schorzenia¹². Najnowsze wytyczne ICON zalecają wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej oraz badań funkcji płuc z oceną dyfuzji gazów (DLCO) w okresie względnie bliskim diagnozy⁹. Te badania obrazowe są bardziej przydatne niż standardowa radiografia klatki piersiowej czy testy funkcji płuc w wykrywaniu nieprawidłowości płucnych u pacjentów z CVID¹³.

W przypadku podejrzenia zajęcia wątroby, panel funkcji wątroby może wykazać podwyższenie fosfatazy alkalicznej⁹. Pacjenci z dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi powinni mieć wykonane badania, takie jak kalprotektyna kałowa, alfa-1-antytrypsyna w kale oraz poziom witaminy B12, który może być obniżony u pacjentów z zespołem złego wchłaniania⁹. Regularne badania kontrolne są niezbędne dla optymalnego prowadzenia tego złożonego schorzenia¹⁴.