Czynniki ryzyka i grupy wysokiego ryzyka aspergillosis

Inwazyjne aspergillosis dotyka przede wszystkim populację pacjentów z obniżoną odpornością, składającą się z chorych z AIDS, nowotworami hematologicznymi, przedłużającą się neutropenią, długotrwale stosujących kortykosteroidy oraz biorców przeszczepów przyjmujących leki przeciwodrzutowe¹. Gatunki Aspergillus nadal stanowią istotną przyczynę zagrażających życiu infekcji u pacjentów z obniżoną odpornością².

Populacja wysokiego ryzyka składa się z pacjentów z przedłużającą się neutropenią, po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych krwiotwórczych (HSCT), po przeszczepie narządów litych (SOT), z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności, stosujących kortykosteroidy oraz innych grup². Czynniki ryzyka nadal ewoluują i obejmują nowsze leki biologiczne, które wpływają na układ odpornościowy oraz infekcje pogrypowe, a także obserwowano je po infekcji COVID-19³.

Pacjenci onkologiczni i hematologiczni

Częstość występowania inwazyjnej aspergillosis odzwierciedla stany chorobowe i leczenie, które powodują przedłużającą się neutropenię i immunosupresję. Szacuje się, że inwazyjne aspergillosis występuje u 5-13% biorców przeszczepów szpiku kostnego, 5-25% pacjentów, którzy otrzymali przeszczepy serca lub płuc, oraz 10-20% pacjentów otrzymujących intensywną chemioterapię z powodu białaczki⁴.

W badaniach epidemiologicznych z Tajwanu wykazano, że ogólna częstość występowania aspergillosis wynosiła 13,57 na 10 tysięcy osobolat u pacjentów z nowotworami⁵. Czynniki ryzyka infekcji obejmują nowotwory, przyjęcie na oddział intensywnej terapii, przewlekłe choroby płuc, stan immunosupresji oraz przyjmowanie leków immunomodulacyjnych⁵.

Biorcy przeszczepów

Inwazyjne aspergillosis jest najczęstszym typem infekcji grzybiczej wśród biorców przeszczepów komórek macierzystych (5% do 10%) i drugim najczęstszym typem infekcji grzybiczej wśród biorców przeszczepów narządów litych (5% do 25%)⁶. Częstość występowania inwazyjnej aspergillosis u biorców przeszczepów narządów może sięgać nawet 5%, a wskaźniki śmiertelności do 80%⁷.

Infekcja Aspergillus spp. występuje u nawet 10% pacjentów, którzy przeszli allogeniczny przeszczep komórek macierzystych⁸. W przeciwieństwie do innych infekcji płucnych, Aspergillus może zainfekować płuca na każdym etapie po przeszczepie komórek macierzystych⁸. Częstość występowania inwazyjnej aspergillosis u biorców allogenicznych i autologicznych przeszczepów komórek macierzystych wynosi odpowiednio 2-15% i 0,5-4%⁹.

Pacjenci w oddziałach intensywnej terapii

Częstość występowania inwazyjnej aspergillosis u pacjentów OIT może sięgać nawet 6%, przy czym wielu z nich nie ma klasycznych czynników ryzyka⁹. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) stała się znaczącym czynnikiem ryzyka aspergillosis płucnej u pacjentów OIT¹⁰. Zarówno skompensowana, jak i dekompensowana marskość wątroby zostały opisane jako czynniki ryzyka inwazyjnej aspergillosis, a upośledzenie fagocytozy zostało zaproponowane jako możliwe wyjaśnienie zwiększonego ryzyka w tych grupach¹⁰.

Cukrzyca została zaobserwowana jako kolejny czynnik ryzyka ze względu na upośledzoną odporność wrodzoną i nabytą spowodowaną hiperglikemią¹⁰. Inne czynniki ryzyka, takie jak grypa i pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO), również zostały odnotowane¹⁰.

Choroby podstawowe płuc

Pacjenci z podstawowymi chorobami płuc, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, gruźlica, astma, rak płuc i sarkoidoza, są narażeni na rozwój przewlekłej formy aspergillosis¹. Przewlekła aspergilloza płucna zazwyczaj dotyczy starszych pacjentów ze strukturalnymi nieprawidłowościami płuc⁹. POChP i gruźlica zwiększają ryzyko przewlekłej aspergillosis płucnej⁹.

W badaniu epidemiologicznym z lokalnego ośrodka opieki zdrowotnej najczęstszymi chorobami współistniejącymi wśród pacjentów były astma (21 przypadków, 30%), gruźlica (22 przypadki, 30%) i przewlekła obturacyjna choroba płuc (30 przypadków, 40%)¹¹.

Czynniki ryzyka związane z narażeniem zawodowym

Osoby pracujące w budownictwie, przemyśle rolniczym oraz oczyszczalniach ścieków mogą być narażone na zwiększone ryzyko infekcji Aspergillus ze względu na przewlekłe narażenie w środowisku pracy¹. To narażenie zawodowe wynika z częstego kontaktu z materiałami organicznymi w rozkładzie, które stanowią naturalne środowisko dla rozwoju grzybów z rodzaju Aspergillus.

Stratyfikacja ryzyka epidemiologicznego

Epidemiologia wysokiego ryzyka obejmuje neutropenię trwającą ponad 10 dni, która często występuje w trakcie terapii ostrej białaczki szpikowej lub zespołów mielodysplastycznych¹². Stwierdzono, że ciężka grypa komplikuje inwazyjną aspergillozę u około 5-10% pacjentów OIT. Czynniki ryzyka obejmują grypę H1N1, cięższą grypę, stosowanie steroidów oraz podstawową astmę/POChP¹².

Epidemiologia umiarkowanego ryzyka obejmuje neutropenię trwającą poniżej 10 dni, stosowanie steroidów w dawce 20 mg/dzień prednizonu przez 3 tygodnie oraz nowotwory złośliwe z chemioterapią cytotoksyczną¹². Epidemiologia niskiego ryzyka obejmuje krótkotrwałe stosowanie steroidów (7 dni) lub o małej intensywności, przeszczepienie nerki, serca, wątroby lub trzustki, niedożywienie, alkoholizm bez marskości, cukrzycę, niewydolność nerek oraz przedłużający się pobyt w OIT¹³.

Nowo rozpoznane populacje ryzyka

W ostatnich latach rozpoznano inwazyjną aspergillozę u gospodarza o niskim ryzyku lub nietradycyjnego¹⁴. Rzeczywista częstość występowania inwazyjnej aspergillosis u tych gospodarzy o niskim ryzyku lub nietradycyjnych jest często niedoszacowana ze względu na niski indeks podejrzenia, brak spójnych definicji przypadków, brak środków nadzoru oraz niską czułość obecnych testów diagnostycznych¹⁴.

Szczególną uwagę zwraca aspergilloza związana z COVID-19, gdzie u pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19 w OIT częstość występowania może przekraczać 30%¹⁵. Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) zalecają zwiększoną czujność wobec inwazyjnej aspergillosis u pacjentów z ciężkim COVID-19, szczególnie u tych, którzy pozostają gorączkowi mimo odpowiedniego leczenia antybakteryjnego współinfekcji bakteryjnych¹⁵.