Farmakoterapia w zespole WPW – leki antyarytmiczne i przeciwwskazania

Farmakoterapia w zespole Wolffa-Parkinsona-White’a stanowi ważną opcję terapeutyczną, szczególnie u pacjentów, którzy nie są kandydatami do ablacji cewnikowej lub odmawiają tej procedury¹. Leczenie farmakologiczne może być również odpowiednie jako terapia tymczasowa u pacjentów z wyższym ryzykiem powikłań związanych z ablacją, takich jak blok przedsionkowo-komorowy wymagający stymulacji u pacjentów z szlakami przedsięściowymi lub środkowoprzedsięściowymi¹.

Wybór odpowiedniej farmakoterapii w zespole WPW jest szczególnie skomplikowany ze względu na obecność szlaku dodatkowego, który może przewodzić impulsy z różną szybkością i w różnych warunkach². Kluczowym aspektem jest zrozumienie, że niektóre leki mogą być nie tylko nieskuteczne, ale również niebezpieczne u pacjentów z zespołem WPW².

Leki antyarytmiczne klasy I i III

Przy wyborze farmakoterapii należy pamiętać, że leki antyarytmiczne klasy Ic i klasy III spowalniają przewodnictwo przez szlak dodatkowy, ułatwiając blokadę nadkomorowego częstoskurczu¹. W przypadku długoterminowego leczenia doustnego zaleca się stosowanie leków, które hamują przewodnictwo przez szlaki dodatkowe, takich jak środki klasy IA, IC lub III².

Blokery kanałów sodowych (leki antyarytmiczne klasy IA i IC) oraz niektóre leki antyarytmiczne klasy III są szczególnie skuteczne w spowalnianiu przewodnictwa oraz wydłużaniu okresu refrakcji szlaków dodatkowych i węzła przedsionkowo-komorowego, dlatego są uważane za optymalne dla tego konkretnego schorzenia². Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą prokainamid, amiodaron, flekainid, propafenon, sotalol i dofetylid³⁴.

Prokainamid w leczeniu WPW

Prokainamid jest lekiem z wyboru w farmakologicznym leczeniu antydromicznego AVRT⁵. W przypadku preekscytacji i migotania przedsionków prokainamid oraz ibutylid są lekami z wyboru⁵. Prokainamid jest preferowany również w przypadku niestabilnych pacjentów z zespołem WPW związanym z migotaniem przedsionków, gdy kardiowersja nie jest możliwa⁶.

Leki, które wydłużają okres refrakcji połączenia dodatkowego, powinny być stosowane, gdy kardiowersja jest niemożliwa. Prokainamid dożylny lub ibutylid jest preferowany, ale można zastosować dowolny lek antyarytmiczny klasy Ia, klasy Ic lub klasy III⁶. Prokainamid może być stosowany również u pacjentów hemodynamicznie stabilnych z antydromicznym AVRT (szerokie zespoły QRS) lub migotaniem przedsionków spowodowanym zespołem WPW⁷.

Amiodaron i inne leki klasy III

Amiodaron był stosowany u pacjentów z wzorcem WPW i migotaniem przedsionków, jednak niektóre dowody sugerują, że jest mniej skuteczny i wiąże się z wyższym ryzykiem wywołania migotania komór⁵. Mimo to amiodaron pozostaje jedną z opcji terapeutycznych, szczególnie w długoterminowym leczeniu zapobiegającym epizodom poprzez spowolnienie impulsów elektrycznych w sercu⁸.

Do leków klasy III należy również sotalol i dofetylid, które otrzymują zalecenia klasy IIb zgodnie z wytycznymi³. Te leki mogą być szczególnie przydatne u wybranych pacjentów, jednak wymagają ostrożnego monitorowania ze względu na potencjalne działania niepożądane, w tym proarytmiczne³.

Leki klasy IC – flekainid i propafenon

Flekainid i propafenon otrzymują zalecenia klasy IIa w przypadku braku strukturalnych zaburzeń serca³. Te leki są szczególnie skuteczne u pacjentów z zespołem WPW bez towarzyszących schorzeń serca i mogą stanowić dobrą opcję długoterminowej farmakoterapii⁹¹⁰.

Leczenie farmakologiczne jest zarezerwowane dla tych, którzy są słabymi kandydatami do ablacji cewnikowej i obejmuje flekainid i propafenon, między innymi leki⁹. Te leki wykazują dobrą skuteczność w kontrolowaniu objawów i zapobieganiu nawrotom tachyarytmii u odpowiednio wybranych pacjentów¹¹.

Przeciwwskazania farmakologiczne

Szczególnie ważne jest zrozumienie, które leki są przeciwwskazane u pacjentów z zespołem WPW. Digoksyna, adenozyna oraz niedihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych (np. werapamil, diltiazem) są przeciwwskazane u pacjentów z migotaniem przedsionków i zespołem WPW, ponieważ mogą wywołać migotanie komór⁶.

Digoksyna, beta-blokery i blokery kanałów wapniowych są skuteczne w hamowaniu przewodnictwa przez węzeł AV, jednak nie hamują przewodnictwa przez większość szlaków dodatkowych². Co więcej, te leki mogą faktycznie zmniejszyć okres refrakcji szlaku dodatkowego, co może prowadzić do szybszego rytmu komorowego (i ryzyka zapadnięcia hemodynamicznego) w przypadku podania osobom cierpiącym na zespół WPW, które doświadczają trzepotania przedsionków².

Digoksyna jest przeciwwskazana u pacjentów z zespołem WPW, a większość zgonów z powodu zespołu WPW była związana z zastosowaniem digoksyny¹⁰. Leki z znaczącymi efektami blokującymi węzeł AV powinny być unikane we wszystkich przypadkach¹².

Leczenie nagłych epizodów

W nagłych sytuacjach wybór farmakoterapii zależy od rodzaju arytmii i stabilności hemodynamicznej pacjenta. U dorosłych z zespołem WPW, którzy nie powinni przyjmować digoksyny, ponieważ może ona ułatwić przewodnictwo przez dodatkowy szlak i zwiększyć ryzyko, że migotanie przedsionków przejdzie w migotanie komór¹³.

Pacjenci z wzorcem WPW na EKG, którzy prezentują się z hemodynamiczną stabilnością i ortodromicznym AVRT wykazującym regularny wąskozespołowy częstoskurcz, mogą być leczeni podobnie do innych regularnych wąskozespołowych częstoskurczy nadkomorowych: najpierw manewrami pobudzającymi nerw błędny, a następnie próbą adenozyny (terapia pierwszego rzutu)¹⁴.

Jednak adenozyna lub blokery kanałów wapniowych są wskazane dla pacjentów z ortodromicznym AVRT (wąskie zespoły QRS), podczas gdy prokainamid jest wskazany dla pacjentów hemodynamicznie stabilnych z antydromicznym AVRT (szerokie zespoły QRS) lub migotaniem przedsionków z powodu zespołu WPW⁷.

Monitorowanie i dostosowywanie terapii

Odpowiedź na długoterminowe leczenie antyarytmiczne w zapobieganiu kolejnym epizodom częstoskurczu u pacjentów z zespołem WPW pozostaje dość zmienna i nieprzewidywalna¹⁵. Dlatego pacjenci wymagający farmakoterapii powinni być regularnie monitorowani pod kątem skuteczności leczenia oraz ewentualnych działań niepożądanych¹⁰.

Terapia farmakologiczna może być również odpowiednia u kobiet w ciąży, aż do momentu, gdy ekspozycja na promieniowanie będzie bezpieczna¹. W takich przypadkach wybór leku musi uwzględniać nie tylko skuteczność w kontrolowaniu arytmii, ale również bezpieczeństwo dla matki i rozwijającego się płodu¹⁰.