Profilaktyka zatorowości płucnej w chirurgii – protokoły i zalecenia

Pacjenci chirurgiczni stanowią grupę szczególnie wysokiego ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej¹. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, obejmująca zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną, jest częstym, ale możliwym do zapobieżenia powikłaniem okołooperacyjnym występującym u nawet 5% pacjentów poddawanych zabiegom niekardiologicznym¹. Zapobieganie i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ma zatem ogromne znaczenie kliniczne¹.

Patofizjologia ryzyka okołooperacyjnego

Zmiany patofizjologiczne obejmujące stazę, uszkodzenie śródbłonka i nadkrzepliwość predysponują pacjentów chirurgicznych do rozwoju zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej². Znieczulenie powoduje rozszerzenie żył obwodowych, co skutkuje zwiększoną pojemnością żylną i zmniejszonym powrotem żylnym podczas zabiegu operacyjnego². Wszyscy pacjenci okołooperacyjni mają zwiększone ryzyko zatorowości płucnej i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej³.

Ważne jest, aby pracownicy opieki zdrowotnej rozpoznawali okoloperacyjną zatorowość płucną i znali opcje prewencji i leczenia³. Amerykańskie Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej opublikowało serię wytycznych dotyczących żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w których bardzo istotną zmianą w wytycznych z 2012 roku dotyczących ryzyka zatorowości płucnej w chirurgii jest nacisk na indywidualną ocenę³.

Ocena ryzyka przed zabiegiem

Skala Capriniego jest walidowanym narzędziem oceny ryzyka opracowanym w celu stratyfikacji pacjentów na grupy bardzo niskiego, niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka rozwoju zakrzepicy żył głębokich, co pomaga w wyborze strategii prewencji¹. Typ operacji oraz czynniki specyficzne dla pacjenta determinują ryzyko zakrzepicy żył głębokich⁴. Skala Capriniego jest powszechnie stosowana w stratyfikacji ryzyka zakrzepicy żył głębokich i określaniu potrzeby profilaktyki u pacjentów poddawanych zabiegom nieortopedycznym⁴.

Potrzeba profilaktyki zakrzepicy żył głębokich opiera się na wyniku oceny ryzyka⁵. Odpowiednie środki zapobiegawcze, od wczesnej mobilizacji do stosowania heparyny, zależą od całkowitego wyniku⁵. W dużym badaniu wieloośrodkowym oceniono 30 827 pacjentów chirurgicznych pod kątem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i odpowiedniej profilaktyki zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej, wykazując, że tylko 58,5% pacjentów wysokiego ryzyka otrzymało odpowiednią profilaktykę².

Profilaktyka w chirurgii ortopedycznej

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich jest zalecana dla wszystkich pacjentów poddawanych artroplastyce stawu biodrowego/kolanowego⁶. Zarówno profilaktyka mechaniczna, jak i chemoprofilaktyka zmniejszają częstość występowania zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej⁶. Stosowanie profilaktyki farmakologicznej i kompresji mechanicznej otrzymało umiarkowanie silne zalecenie od Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Ortopedów⁶.

Po operacjach ortopedycznych stawu biodrowego lub kolana dodatkowe opcje obejmują doustne antykoagulanty bezpośredniego działania – riwaroksaban i apiksaban⁷. Te leki są bezpieczne i skuteczne i, w przeciwieństwie do warfaryny, nie wymagają badań laboratoryjnych do monitorowania poziomu antykoagulacji⁷. W przypadku całkowitej artroplastyki stawu biodrowego pacjenci powinni kontynuować przyjmowanie antykoagulantów przez 35 dni po operacji⁷.

U pacjentów poddawanych dużej operacji ortopedycznej i zwiększonym ryzykiem krwawienia zaleca się stosowanie przerywanych urządzeń kompresyjnych lub brak profilaktyki zamiast leczenia farmakologicznego⁸. U pacjentów poddawanych dużej operacji ortopedycznej zaleca się nie stosować umieszczania filtra żyły głównej dolnej w pierwotnej prewencji zamiast braku tromboprofilaktyki u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia lub przeciwwskazaniami zarówno do farmakologicznej, jak i mechanicznej tromboprofilaktyki⁸.

Profilaktyka w chirurgii onkologicznej

Wszyscy pacjenci ze złośliwymi chorobami poddawani dużym interwencjom chirurgicznym powinni otrzymać farmakologiczną tromboprofilaktykę heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową, chyba że istnieją przeciwwskazania z powodu aktywnego krwawienia lub wysokiego ryzyka krwawienia, lub inne przeciwwskazania⁸. U pacjentów wysokiego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej poddawanych operacjom brzusznym lub miednicznym z powodu nowotworów zaleca się przedłużoną profilaktykę pooperacyjną przez 4 tygodnie z heparyną drobnocząsteczkową³.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej (9. edycja) i Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej zalecają heparynę drobnocząsteczkową dla wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu nowotworów, rozpoczynając przedoperacyjnie lub jak najszybciej po zabiegu przez co najmniej 7-10 dni, co może być przedłużone do 4 tygodni u pacjentów wysokiego ryzyka z historią żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wysokim BMI lub pooperacyjnymi zmianami resztkowymi⁹.

W badaniu własnym pacjenci, którzy otrzymali profilaktykę heparyną drobnocząsteczkową w małej dawce po dużej operacji brzusznej, nie mieli żadnych skutków ubocznych (takich jak krwawienie), a częstość występowania zatorowości płucnej była znacząco niższa w porównaniu z osobami z tymi samymi schorzeniami, które nie otrzymały profilaktyki¹⁰. Profilaktyka z heparyną drobnocząsteczkową jest wysoce zalecana dla pacjentów z rakiem jelita grubego przed dużą operacją¹⁰.

Neurochirurgia i profilaktyka

U pacjentów poddawanych planowym zabiegom neurochirurgicznym ryzyko zakrzepicy żył głębokich/zatorowości płucnej jest również wysokie⁷. Z powodu obaw o krwawienie śródczaszkowe często stosuje się metody fizyczne (urządzenia sekwencyjnej kompresji i pończochy elastyczne) u pacjentów poddawanych neurochirurgii; jednak heparyna drobnocząsteczkowa wydaje się być akceptowalną alternatywą⁷.

U pacjentów z urazami rdzenia kręgowego lub mnogimi urazami ograniczone dane wspierają kombinację urządzeń sekwencyjnej kompresji, elastycznych pończoch uciskowych i heparyny drobnocząsteczkowej w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich/zatorowości płucnej¹¹. Dla pacjentów bardzo wysokiego ryzyka można rozważyć tymczasowy filtr żyły głównej dolnej¹¹.

Chirurgia klatki piersiowej

Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna są częstymi powikłaniami w onkologii⁹. Z tego powodu profilaktyczne leczenie heparyną drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną oraz pończochami przeciwzatorowymi lub urządzeniami przerywnej kompresji pneumatycznej jest szeroko zalecane dla pacjentów zagrożonych żylną chorobą zakrzepowo-zatorową⁹. Przedłużona profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej może być rozważana, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po wypisie⁹.

Wytyczne Enhanced Recovery After Surgery sugerują, że pacjenci poddawani dużym resekcjom płuc powinni otrzymać farmakologiczną i mechaniczną profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej¹². Przedłużone podawanie heparyny drobnocząsteczkowej do 4 tygodni jest sugerowane dla pacjentów wysokiego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej¹². Istnieje potrzeba uniwersalnych wytycznych skierowanych specjalnie do pacjentów chirurgii klatki piersiowej w celu zapobiegania pooperacyjnej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej i jej powikłaniom¹².

Wczesna mobilizacja pooperacyjna

Poruszanie się tak szybko, jak to możliwe po operacji, może zmniejszyć ryzyko zakrzepu krwi i przyspieszyć ogólne wyzdrowienie¹³. Jest to jeden z głównych powodów, dla których pielęgniarka może nakłaniać pacjenta do wstawania, nawet w dniu operacji, i chodzenia pomimo bólu w miejscu cięcia chirurgicznego¹³. Po operacji należy poruszać nogami lub wykonywać ćwiczenia nóg tak szybko, jak to bezpieczne¹⁴.

Dla pacjentów o bardzo niskim ryzyku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Amerykańskie Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej zaleca ani profilaktyki mechanicznej, ani chemoprofilaktyki zakrzepicy żył głębokich, a zamiast tego sugeruje wczesną mobilizację jako środek zapobiegawczy¹. Zwiększenie ilości ruchu ambulatoryjnego u pacjentów pooperacyjnych prowadzi do zwiększenia przepływu krwi u pacjentów, co prowadzi do zmniejszonego prawdopodobieństwa tworzenia się zakrzepów krwi¹⁵.

Metody mechaniczne w chirurgii

Wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym należy oferować profilaktykę mechaniczną, chyba że istnieją przeciwwskazania¹⁶. Profilaktyka mechaniczna (pończochy przeciwzatorowe) nie powinna być stosowana u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych, obrzękami obwodowymi lub miejscowymi schorzeniami skóry¹⁶. Urządzenia przerywnej kompresji pneumatycznej są przydatnym uzupełnieniem antykoagulacji oraz alternatywą, gdy antykoagulacja jest przeciwwskazana¹⁷.

Pończochy elastyczne uciskowe są przydatne u pacjentów z najniższym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych¹⁸. U niektórych osób po operacji nakłada się nadmuchiwane urządzenia kompresyjne, które nosi się wokół nóg podczas i bezpośrednio po operacji i które okresowo napełniają się powietrzem¹⁹. Te urządzenia wywierają delikatny nacisk, aby poprawić krążenie i pomóc zapobiegać zakrzepom¹⁹.

Farmakoprofilaktyka okołooperacyjna

Leczenie farmakologiczne zapobiegające zakrzepicy żył głębokich jest zwykle opóźniane do czasu po operacji, aby pomóc uniknąć krwawienia śródoperacyjnego⁵. Jednak profilaktyka przedoperacyjna jest również skuteczna⁵. Niektórzy ludzie, którzy są w szpitalu, czy to z powodu operacji (szczególnie operacji kości lub stawów oraz operacji nowotworów), czy z powodu poważnej choroby internistycznej, mogą otrzymać antykoagulanty w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepów krwi¹⁹.

Protokół profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej dla pacjentów wysokiego ryzyka zaleca stosowanie leków lub metod fizycznych skutecznych w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich i jest uważany za podejście pierwotnej prewencji³. U wszystkich pacjentów wysokiego ryzyka pierwotnej prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej bez znaczącego ryzyka krwawienia preferowana jest profilaktyka farmakologiczna³.

Monitorowanie i dostosowywanie protokołów

Profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna być rozpoczęta przedoperacyjnie lub niezwłocznie po operacji i kontynuowana co najmniej do czasu pełnej mobilizacji pacjenta zgodnie z zatwierdzonym przez FDA oznaczeniem²⁰. Istotną aktualizacją w wytycznych z 2012 roku jest zalecenie dla pacjentów we wszystkich grupach ryzyka, aby nie stosować filtra żyły głównej dolnej jako pierwszorzędowej metody prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej²⁰.

Projekt Poprawy Opieki Chirurgicznej wybrał zastosowanie profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jako wskaźnik zgłaszany w skali krajowej w celu zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej². Większość pacjentów jest narażonych na najwyższe ryzyko rozwoju zatorowości płucnej między 1-6 tygodni po operacji zgodnie z badaniem z 2019 roku²¹. Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich u pacjentów hospitalizowanych zmniejsza ryzyko zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, zmniejszając śmiertelność i chorobowość²¹.

Wyzwania w implementacji protokołów

Pomimo obfitości artykułów, książek i kursów na temat zapobiegania temu powikłaniu, lekarze nadal niedostatecznie wykorzystują schematy profilaktyczne zapobiegające chorobom zakrzepowo-zatorowym²². Bardziej uderzający był fakt, że tylko 32% pacjentów w tym badaniu, którzy byli narażeni na wysokie ryzyko zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej, otrzymało profilaktykę²².

Aby pomóc zmniejszyć ryzyko, administratorzy ambulatoryjnych ośrodków chirurgicznych powinni przestudiować oba zestawy wytycznych przy podejmowaniu decyzji o tym, jak edukować pacjentów na temat pooperacyjnych zakrzepów krwi²³. Stosowanie tych urządzeń po operacji może zmniejszyć ryzyko tworzenia się zakrzepów krwi w głębokich żyłach²³. Aby pomóc zrównoważyć wskaźniki remisji, pracownicy opieki zdrowotnej powinni zapewnić pacjentom wysokiego ryzyka urządzenia sekwencyjnej kompresji do użytku domowego²³.