Zmiany strukturalne w zablokowaniu moczowodu

Zmiany strukturalne w zablokowaniu moczowodu stanowią bezpośrednie konsekwencje wzrostu ciśnienia w układzie moczowym i reprezentują progresywne etapy uszkodzenia morfologicznego¹. Te zmiany rozwijają się w sposób sekwencyjny i mogą stać się nieodwracalne przy przedłużającej się obturacji.

Wczesne zmiany strukturalne

Uszkodzenia patologiczne obejmują rozszerzenie kanalików zbiorczych i cewek dalszych oraz przewlekły zanik cewkowy przy niewielkim uszkodzeniu kłębuszków. Rozszerzenie rozwija się w ciągu 3 dni od początku obturacyjnej uropatii; przed tym czasem układ zbiorczy jest stosunkowo mało podatny na rozszerzenie i mniej skłonny do rozszerzenia¹.

Natychmiast po ostrym zablokowaniu dróg moczowych zmiany w nerce są głównie funkcjonalne, skutkując ostrym uszkodzeniem nerek, które może się cofnąć przy szybkim i skutecznym usunięciu obturacji². W tym wczesnym okresie dominują zmiany hemodynamiczne i funkcjonalne nad strukturalnymi.

Po ostrym całkowitym zablokowaniu początkowo występuje rozszerzenie miedniczkowo-kielichowe, powiększenie nerek i obrzęk³. Te wczesne zmiany odzwierciedlają odpowiedź nerek na nagły wzrost ciśnienia śródmiąższowego i stanowią początek procesu prowadzącego do bardziej trwałych uszkodzeń strukturalnych.

Rozwój wodronercza

Ustanowienie uszkodzenia nerek rozpoczyna się od wstecznego przeniesienia podwyższenia ciśnienia dróg moczowych, co powoduje rozszerzenie dróg moczowych i w konsekwencji wodonercze⁴⁵. Wodonercze stanowi charakterystyczną zmianę strukturalną polegającą na rozszerzeniu miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych.

Wodonercze może powodować trwałe uszkodzenie nefronów i niewydolność nerek. Zastój moczu wzdłuż dowolnej części dróg moczowych zwiększa ryzyko tworzenia kamieni i infekcji, a ostatecznie uszkodzenia górnych dróg moczowych⁶. Ten zastój moczu tworzy sprzyjające warunki dla rozwoju powikłań, które dodatkowo nasilają uszkodzenie strukturalne.

Wodonercze to powiększenie miedniczki nerkowej i kielichów, najczęściej spowodowane zablokowaniem dróg moczowych, często prowadzące do wywołanego ciśnieniem zaniku rdzenia nerkowego i kory⁷. Przedłużające się wodonercze może skutkować zanikiem ciśnieniowym wpływającym na rdzeń nerkowy i korę⁷.

Zmiany w strukturze moczowodów

Przewlekłe zablokowanie dróg moczowych może prowadzić do trwałego uszkodzenia układu moczowego. Progresywne ciśnienie wsteczne na moczowody i nerki może wystąpić i powodować przepuklinę moczowodu i wodonercze. Moczowód może wtedy stać się rozszerzony i kręty, z niezdolnością do odpowiedniego przepychania moczu do przodu⁶.

Długotrwałe rozciągnięcie miedniczki nerkowej i moczowodu może również hamować rytmiczne skurcze mięśniowe, które normalnie przemieszczają mocz w dół moczowodu z nerki do pęcherza (perystaltyka)⁸. Ta utrata funkcji perystaltycznej moczowodu może utrzymywać się nawet po usunięciu przyczyny obturacji.

Tkanka bliznowata może następnie zastąpić normalną tkankę mięśniową w ścianach moczowodu, powodując trwałe uszkodzenie⁸. Ten proces włóknienia ściany moczowodu prowadzi do utraty elastyczności i zdolności kurczenia się, co dodatkowo pogarsza transport moczu.

Zanik cewkowy i uszkodzenie nefronów

Następne makroskopowe zmiany strukturalne, które są znajdowane w nerce, zależą zarówno od czasu trwania, jak i stopnia obturacji³. W miarę postępu obturacji dochodzi do progresywnych zmian w architekturze nerkowej, które odzwierciedlają narastające uszkodzenie funkcjonalne.

Przedłużająca się obturacja skutkuje rozwojem włóknienia śródmiąższowego z obliteracją nefronów³. Ten proces prowadzi do nieodwracalnej utraty jednostek funkcjonalnych nerki, co bezpośrednio przekłada się na zmniejszenie wydajności filtracyjnej.

Utrzymująca się nieusunięta obturacja skutkuje martwicą cewkowo-śródmiąższową z możliwym związanym z nią stwardnieniem kłębuszków⁴. Stwardnienie kłębuszków reprezentuje końcowy etap uszkodzenia nefronów, charakteryzujący się nieodwracalną utratą funkcji filtracyjnej.

Włóknienie śródmiąższowe

Jednostronne zablokowanie moczowodu jest idealnym i odtwarzalnym eksperymentalnym modelem włóknienia nerek u gryzoni, które charakteryzuje się odpowiedziami zapalnymi cewkowo-śródmiąższowymi, akumulacją macierzy pozakomórkowej, rozszerzeniem cewkowym i zanikiem oraz włóknieniem⁹¹⁰.

Odpowiedź włóknista prowadzi do odkładania elastyny, kolagenu i innych czynników profibrotycznych, które mogą powodować nienaprawialną szkodę tkankową już we wczesnych fazach obturacji¹¹. Włóknienie śródmiąższowe stanowi proces nieodwracalny, który prowadzi do trwałej utraty architektury nerkowej.

Włóknienie nerek charakteryzuje się odpowiedziami zapalnymi cewkowo-śródmiąższowymi, akumulacją macierzy pozakomórkowej, rozszerzeniem cewkowym i zanikiem⁹. Ten złożony proces obejmuje interakcje między różnymi typami komórek, mediatorami zapalnymi i składnikami macierzy pozakomórkowej.

Zmiany w kłębuszkach nerkowych

Chociaż początkowe zmiany strukturalne w zablokowaniu moczowodu dotyczą głównie układu cewkowego, przedłużająca się obturacja może również wpływać na strukturę kłębuszków nerkowych. Stwardnienie kłębuszków może się rozwijać jako wtórna konsekwencja przewlekłego zapalenia śródmiąższowego i zaburzeń hemodynamicznych.

Zmiany w kłębuszkach obejmują pogrubienie błony podstawnej, proliferację komórek mezangialnych i odkładanie macierzy pozakomórkowej. Te zmiany prowadzą do zmniejszenia powierzchni filtracyjnej i pogorszenia funkcji kłębuszkowej, co dodatkowo nasila niewydolność nerek.

Obturacyjna uropatia bez rozszerzenia

Obturacyjna uropatia bez rozszerzenia może również wystąpić, gdy włóknienie lub guz przestrzeni zaotrzewnowej obejmuje układy zbiorcze, gdy obturacyjna uropatia jest łagodna i funkcja nerek nie jest upośledzona, oraz przy obecności śródnerkowej miedniczki¹. Te sytuacje mogą utrudniać rozpoznanie obturacji na podstawie badań obrazowych.

Czynniki wpływające na nieodwracalność zmian

Jeśli pozostanie nieleczona, obturacja spowoduje nieodwracalne uszkodzenie strukturalne i bliznowacenie w nerce prowadzące do przewlekłej choroby nerek². Stopień nieodwracalności zależy od wielu czynników, w tym czasu trwania obturacji, jej stopnia i obecności powikłań.

Czas i tempo rozwoju nieodwracalnego uszkodzenia nerki (lub nerek) po obturacji zależy od tak wielu czynników, że trudno je przewidzieć. Aby zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu, obturacja dróg moczowych powinna być diagnozowana i leczona tak szybko, jak to możliwe¹.