Diagnostyka różnicowa toksycznego zapalenia wątroby

Diagnostyka różnicowa toksycznego zapalenia wątroby stanowi kluczowy element procesu rozpoznawania tego schorzenia¹. Ponieważ objawy kliniczne, oznaki i wzorce nieprawidłowości w testach wątrobowych w przypadku polekowego uszkodzenia wątroby mogą naśladować praktycznie każdą formę choroby wątroby – od ostrego wirusowego zapalenia wątroby po chorobę kamicy żółciowej z niedrożnością żółciową, ostre stłuszczenie wątroby, a nawet przewlekłe zapalenie wątroby i marskość². Nie ma specyficznych badań laboratoryjnych, które definitywnie udowodniłyby, że podejrzewany lek, suplement diety lub preparat ziołowy jest przyczyną uszkodzenia².

Wykluczanie wirusowego zapalenia wątroby

Podstawowym krokiem w diagnostyce różnicowej jest wykluczenie wirusowego zapalenia wątroby, które może wywoływać podobne objawy i zmiany laboratoryjne. W przypadku pacjentów z objawami sugerującymi ostre wirusowe zapalenie wątroby wykonuje się następujące badania przesiewowe w kierunku wirusów zapalenia wątroby A, B i C: przeciwciała IgM przeciw HAV, antygen powierzchniowy zapalenia wątroby B (HBsAg), przeciwciała IgM przeciw rdzeniowi zapalenia wątroby B oraz przeciwciała przeciw HCV³.

Jeśli którykolwiek z tych testów jest pozytywny, może być konieczne dalsze badanie serologiczne w celu rozróżnienia ostrej infekcji od przeszłej lub przewlekłej³. W przypadkach ciężkiej, serologicznie potwierdzonej infekcji HBV, oznacza się przeciwciała przeciw HDV³. Jeśli pacjent niedawno podróżował do obszaru endemicznego lub jest immunosupresjonowany, należy oznaczyć przeciwciała IgM przeciw HEV, jeśli test jest dostępny³.

Badania w kierunku chorób autoimmunologicznych

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał, hipergammaglobulinemią i interface hepatitis w badaniu histologicznym⁴. Te cechy nie mają specyficzności diagnostycznej i należy wykluczyć inne choroby, które mogą przypominać autoimmunologiczne zapalenie wątroby⁴. Kryteria diagnostyczne IAIHG wymagają obecności zgodnych wyników laboratoryjnych (nieprawidłowości AST i ALT w surowicy, hipergammaglobulinemii i podwyższonego poziomu IgG w surowicy), serologicznych (pozytywność ANA, SMA lub anti-LKM1) i histologicznych (interface hepatitis z lub bez nacieków komórek plazmatycznych)⁵.

Należy również wykluczyć choroby, które mogą przypominać autoimmunologiczne zapalenie wątroby, poprzez odpowiednie testy, obejmujące choroby związane z wirusami, polekowe, alkoholowe, dziedziczne (choroba Wilsona, dziedziczna hemochromatoza), metaboliczne (niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby) i immunologiczne choroby cholestatyczne (PBC i PSC)⁵.

Wykluczanie chorób metabolicznych

W procesie diagnostyki różnicowej szczególną uwagę należy zwrócić na chorobę Wilsona, która może być mylona z toksycznym zapaleniem wątroby. Obniżony poziom ceruloplazminy w surowicy może skłaniać lekarzy do rozważenia rozpoznania choroby Wilsona⁶. Jednak ceruloplazmina ma ograniczone zastosowanie praktyczne, ponieważ stężenia ceruloplazminy poniżej 20 mg/dl można znaleźć u 1% osób zdrowych, u 10% heterozygotycznych nosicieli choroby Wilsona oraz u pacjentów z niedoborem miedzi, chorobą Menkesa, dziedziczną hipoceruloplazminemią, zespołem złego wchłaniania, zespołem nerczycowym i przewlekłą niewydolnością wątroby⁶.

Stężenie miedzi w wątrobie może być podwyższone w stanach cholestatycznych, takich jak atrezja dróg żółciowych lub innych sytuacjach zastoju wątrobowego, ponieważ drogi żółciowe są zablokowane i cholestaza utrzymuje się⁶. Dlatego podwyższony poziom miedzi w wątrobie u pacjentów z toksycznym zapaleniem wątroby może być związany z cholestazą towarzyszącą hepatotoksyczności⁶.

Specjalistyczne testy biochemiczne

W diagnostyce różnicowej pomocne może być oznaczanie całkowitych kwasów żółciowych w surowicy, które może być bardziej czułym wskaźnikiem funkcji wątroby i ma tę zaletę, że jest specyficzne dla narządu⁷. Ocena stężenia kwasów żółciowych nie jest szeroko stosowana jako rutynowy test przesiewowy⁷. Rozpoznanie marskości wątroby wymaga histologicznego potwierdzenia w celu oceny nieprawidłowych guzków regeneracji i zwłóknienia⁷.

Ocena enzymów osocza wykazała korzyść z tego, że w przeszłości była dobrze przetestowana w praktyce klinicznej, ale główną wadą jest to, że enzymy nie są specyficzne dla narządu i może to powodować sporadyczne problemy diagnostyczne w praktyce klinicznej⁸. Dlatego interpretacja wyników musi uwzględniać kontekst kliniczny i inne dostępne dane diagnostyczne.

Badania w kierunku infekcji

Badania w kierunku infekcji są kluczowe w początkowym postępowaniu z pacjentami z podejrzewanym zapaleniem wątroby⁹. Ze względu na znaczne nakładanie się objawów przedstawianych w przypadku zapalenia wątroby i innych rozpoznań, należy przeprowadzić dokładny wywiad, badania laboratoryjne i badania obrazowe w celu wykluczenia mylących i współistniejących rozpoznań⁹.

Należy zwrócić uwagę, że objawowe bóle gardła i rozlane powiększenie węzłów chłonnych sugerują mononukleozę infekcyjną raczej niż wirusowe zapalenie wątroby¹⁰. Te subtelne różnice w obrazie klinicznym mogą być pomocne w różnicowaniu przyczyn uszkodzenia wątroby.

Znaczenie historii choroby i ekspozycji

Uzyskanie dokładnego wywiadu dotyczącego spożywania alkoholu od pacjenta z podejrzewanym zapaleniem wątroby może być trudne¹¹. Wypytywanie rodziny pacjenta na osobności, po uzyskaniu zgody pacjenta na omówienie jego opieki z członkami rodziny, może pomóc w uzyskaniu ważnych informacji o spożywaniu alkoholu przez pacjenta¹¹. Absolutnie konieczne jest, aby pracownicy służby zdrowia zebrali staranny wywiad dotyczący alkoholu, uzupełniony zastosowaniem kwestionariuszy CAGE lub AUDIT w celu ustalenia prawdopodobieństwa problematycznego picia alkoholu lub nadużywania¹¹.

Szczegółowa ocena ekspozycji zawodowej i środowiskowej jest równie ważna. W przypadkach podejrzenia zawodowego toksycznego zapalenia wątroby niezbędny jest dokładny wywiad zawodowy pacjenta oraz ocena miejsca pracy, w którym nastąpiła ekspozycja¹².