Mechanizmy reentry w tachykardiach – obwody krążenia impulsu elektrycznego

Mechanizm reentry stanowi podstawę patogenezy większości klinicznych tachykardii i charakteryzuje się krążeniem impulsu elektrycznego w obrębie określonych obwodów w sercu. Reentry może występować w małym lokalnym regionie serca (lokalne reentry) lub między przedsionkami a komorami (globalne reentry)¹. Przykładem lokalnego reentry może być region w obrębie przedsionka, który staje się samonapędzającym się obwodem pobudzenia, natomiast lokalne reentry w obrębie komory prowadzi do szybkiego pobudzenia komory i tachykardii komorowej¹.

Globalne reentry między przedsionkami a komorami może obejmować dodatkowe szlaki przewodzenia (szlaki omijające), takie jak pęczek Kenta¹. Ten typ reentry prowadzi do tachyarytmii nadkomorowych, takich jak zespół Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW), występujący u 0,1% populacji¹. Zrozumienie różnych typów obwodów reentry jest kluczowe dla właściwej diagnostyki i leczenia poszczególnych rodzajów tachykardii.

Anatomiczne versus funkcjonalne mechanizmy reentry

Podczas anatomicznego reentry długość obwodu jest stała i przekracza długość fali tachykardii². Luka pobudliwa umożliwia przedwczesnej stymulacji penetrację obwodu i resetowanie lub entrainment tachykardii². Leki antyarytmiczne, które wydłużają refrakcję, zwiększają długość fali tachykardii, zwężają lukę pobudliwą i kończą lub zapobiegają tachykardiom poprzez zwiększenie długości fali poza długość obwodu².

W przeciwieństwie do tego, reentry funkcjonalne to najmniejszy obwód wokół centralnego obszaru refrakcji utworzonego przez zbieżność wielu dośrodkowych fal². W reentry funkcjonalnym długość cyklu tachykardii (TCL) jest proporcjonalna do okresu refrakcji tkanki². Fale spiralne obracają się wokół centralnego niewzbudliwego rdzenia rotora, gdzie krzywizna fali jest największa, prędkość przewodzenia najwolniejsza i dlatego propagacja zawodzi².

Tachykardia węzłowa przedsionkowo-komorowa (AVNRT)

AVNRT występuje najczęściej u osób zdrowych i jest najczęściej wywoływana przez przedwczesny skurcz przedsionkowy³. Węzeł AV ma liczne rozszerzenia, które służą jako drogi dla aktywacji przedsionkowych do wejścia do węzła AV³. Współistnienie funkcjonalnie różnych szlaków służy jako substrat dla tachykardii reentry⁴.

W węźle AV istnieją dwa szlaki: szlak wolny (alfa) – wolno przewodzący szlak z krótkim okresem refrakcji oraz szlak szybki (beta) – szybko przewodzący szlak z długim okresem refrakcji⁵. Szlak szybki ma tendencję do dłuższego okresu refrakcji, który blokuje przewodzenie w kierunku przednim przedwczesnej depolaryzacji przedsionkowej przy dłuższych odstępach AA, podczas gdy szlak wolny ma tendencję do krótszego okresu refrakcji³.

Przedwczesny skurcz przedsionkowy dociera, gdy szlak szybki jest nadal w okresie refrakcji i jest kierowany w dół szlaku wolnego⁵. Gdy przewodzenie w kierunku przednim przez szlak wolny jest wystarczająco powolne, może znaleźć dolną część szlaku szybkiego gotową do przewodzenia, ale teraz w kierunku wstecznym³. Tworzy się ruch cyrkularny, w którym impuls stale krąży wokół dwóch szlaków, aktywując pęczek Hisa w kierunku przednim i przedsionki wstecznie⁵.

Tachykardia zwrotna przedsionkowo-komorowa (AVRT)

AVRT występuje u pacjentów z dodatkowym połączeniem AV i jest najczęstszym typem obserwowanym w zespole Wolffa-Parkinsona-White’a³. Pacjenci z AVRT mają szlak omijający, który łączy przedsionek i komorę, tworząc dodatkowy tor, który może przewodzić impulsy w kierunku przednim lub wstecznym i ustanawiać obwód reentry⁶.

Dodatkowe połączenie AV ma tendencję do dłuższego okresu refrakcji niż węzeł AV³. Obwód reentry jest najczęściej ustanawiany przez impulsy przemieszczające się w kierunku przednim przez węzeł AV i w kierunku wstecznym przez szlak dodatkowy; nazywa się to ortodromową AVRT³. Obwód reentry może być również ustanowiony przez przedwczesny impuls przemieszczający się w kierunku przednim przez jawny szlak dodatkowy i w kierunku wstecznym przez węzeł AV; nazywa się to antydromową AVRT³.

Przewodzenie w kierunku przednim w dół szlaku dodatkowego może dotrzeć do komory przed impulsem przez węzeł AV, powodując preekscytację części komory, co tworzy rozmyte wznoszenie na początku zespołu QRS (fala delta) w EKG⁶. Trwała (uporczywa) tachykardia zwrotna połączeniowa, w której szlak dodatkowy przewodzi powoli w kierunku wstecznym, jest formą AVRT, która występuje głównie u dzieci⁶.

Makro-reentry przedsionkowe – trzepotanie przedsionków

Reentry jest zazwyczaj podstawowym mechanizmem w makro-reentry przedsionkowych tachykardiach, takich jak trzepotanie przedsionków⁷. Typowe trzepotanie przedsionków jest zależne od cieśni trójdzielno-żylnej (cavotricuspid isthmus)⁸. Podczas gdy trzepotanie przedsionków zależne od cieśni trójdzielno-żylnej jest najczęstszą tachykardią przedsionkową późno po operacji serca na otwartym sercu, atypiczne trzepotanie przedsionków staje się progresywnie bardziej powszechne przy bardziej rozległej atriotomii⁹.

Tachykardia nacinowa prawego przedsionka jest dominującym trzepotaniem przedsionków niezależnym od cieśni trójdzielno-żylnej po otwarciu prawego przedsionka, podczas gdy obwód okołomitralny lub zależny od dachu może być oczekiwany po operacjach lewego przedsionka⁹. Mechanizm reentry w trzepotaniu przedsionków wymaga obecności funkcjonalnego lub anatomicznego bloku oraz odpowiednich warunków przewodzenia i refrakcji.

Entrainment i resetowanie w diagnostyce reentry

Entrainment to ciągłe resetowanie tachykardii przez nadstymulację bez zakończenia tachykardii². Obecność stałej i progresywnej fuzji EKG oznacza, że obwód ma oddzielne miejsca wejścia i wyjścia². Przejściowy entrainment z wnętrza obwodu powoduje kolizję ortodromową i antydromową wyłącznie w obrębie obwodu i dlatego brak fuzji EKG podczas stymulacji².

Możliwość przedwczesnego impulsu do resetowania tachykardii zależy od wielkości luki pobudliwej, odległości między miejscem stymulacji a obwodem oraz właściwości elektrofizjologicznych tkanki pośredniczącej². Te parametry są wykorzystywane w badaniach elektrofizjologicznych do różnicowania mechanizmów tachykardii i planowania skutecznej ablacji kateterowej.