Przewlekła niestabilność kostki – patogeneza i mechanizmy rozwoju

Przewlekła niestabilność kostki (CAI – Chronic Ankle Instability) stanowi poważne powikłanie ostrych skręceń kostki, które rozwija się u znacznej części pacjentów¹. Charakteryzuje się uporczywym bólem, obrzękiem, uczuciem „podłamywania się” i nawracającymi skręceniami kostki, które utrzymują się co najmniej 12 miesięcy po pierwotnym urazie¹.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Między 50% a 70% osób, które doznają skręcenia bocznego kostki, rozwinie przewlekłą niestabilność kostki². Niestabilność kostki jest silnym czynnikiem prognostycznym nawrotu skręcenia prowadzącego do CAI¹. Od 30% do 40% skręceń kostki, szczególnie wysokich skręceń kostki i skręceń bocznych, może skutkować przewlekłą niestabilnością kostki i może ostatecznie wymagać operacji¹.

Jedną z konsekwencji nawracających urazów kostki jest stan zwany przewlekłą niestabilnością kostki (CAI)³. CAI występuje, gdy stabilność więzadeł zostaje zaburzona, prowadząc do częstych odczuć „podłamywania się” kostki³. Może rozwinąć się po poważnym skręceniu kostki lub nawracających skręceniach, szczególnie gdy w proces zaangażowanych jest wiele więzadeł³.

Mechanizmy patogenetyczne

Mechaniczna niestabilność

Podstawowym mechanizmem rozwoju przewlekłej niestabilności jest nieprawidłowe gojenie więzadeł po ostrym skręceniu. Uszkodzone więzadła mogą goić się w wydłużonej pozycji, co prowadzi do mechanicznej niestabilności stawu⁴. Złe skręcenie kostki skutkuje rozerwaniem lub zerwaniem więzadeł bocznych (ATFL i CFL)⁴. Te więzadła będą się goić, ale goją się z więzadłami w pozycji rozciągniętej⁴. To powoduje, że staw skokowy czuje się rozluźniony i zwiększa ryzyko przewrócenia się pacjenta na kostce w przyszłości⁴.

Zaburzenia propriocepcji

Propriocepcja to złożony proces, który jest koordynowany przez impulsy dośrodkowe i odśrodkowe, działające jako pętle sprzężenia zwrotnego⁶. Wiąże się z precyzyjnym dostrojeniem między układem nerwowym a mięśniowo-szkieletowym, umożliwiając świadomość własnego położenia stawu (poczucie położenia stawu) i ruchu stawu (kinestezy)⁶.

Ten mechanizm sprzężenia zwrotnego nerwowo-mięśniowego może zostać przerwany przez uraz i nieprawidłowości⁶. Kiedy więzadła lub ścięgna są uszkodzone, tracą zdolność skutecznego odbierania rozciągania – powstająca tkanka bliznowata nie jest wyposażona w te receptory rozciągania⁷. Propriocepcja może być postrzegana jako zdolność wyczuwania położenia lub ruchu stawu⁷.

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

Osoby z CAI mają zmniejszoną siłę mięśni podudzia (ewertorów stopy i zginaczy podeszwowych), deficyty równowagi dynamicznej, zwiększony ból i zmienioną biomechanikę kostki³. Nawracające skręcenia kostki mogą uszkodzić propriocepcję kostki i tym samym predysponować do przyszłych skręceń kostki⁸.

U osób z urazem funkcjonalnym te manewry kliniczne niekoniecznie mogą być nieprawidłowe. Dzieje się tak dlatego, że są to receptory sensoryczne specjalnie związane ze ścięgnami, znane jako narządy Golgiego ścięgien, które są bardzo wrażliwe zarówno na napięcie, jak i nacisk⁹. To wyjaśnia, dlaczego gdy osoba miała jedno skręcenie kostki i jeśli nie jest odpowiednio zrehabilitowana, prawdopodobnie będzie doznawać tych urazów wielokrotnie⁹.

Proces rozwoju przewlekłej niestabilności

Faza ostra i subostre

W fazie naprawczej uszkodzone komórki są zastępowane przez zdrowe komórki¹⁰. Kolagen – białko odpowiedzialne za nadanie więzadłom ich wytrzymałości – zaczyna tworzyć się w sposób nieuporządkowany¹⁰. Proces ten rozpoczyna się po 3-5 dniach i trwa około dwóch tygodni¹⁰. W tej fazie więzadło może oprzeć się tylko niewielkim siłom¹⁰.

Powrót do aktywności zbyt wcześnie może zakłócić proces gojenia i prowadzić do gojenia więzadła w wydłużonej pozycji, co jest czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej niestabilności kostki¹⁰. Przewlekłe rozluźnienie, które zostało opisane w literaturze, może wynikać z niewłaściwej rehabilitacji¹¹.

Czynniki przyczyniające się do rozwoju CAI

Historia poprzednich urazów

Najważniejszym czynnikiem predysponującym do skręcenia kostki jest historia wcześniejszego skręcenia kostki¹². Oznacza to, że jeśli ktoś dozna jednego z tych urazów, jest wykładniczo bardziej narażony na kolejne¹². Jeśli jednak należy pamiętać, że jeśli początkowe urazy nie są rehabilitowane i leczone odpowiednio, istnieje większe prawdopodobieństwo postępującego pogorszenia i niestabilności kostki w przypadku tego bardzo powszechnego i uciążliwego urazu¹².

Najnowsze badania wykazały, że poprzednie skręcenie kostki jest czynnikiem ryzyka przyszłego bocznego urazu kostki ipsilateralnego i kontrlateralnego⁶. Ponadto przegląd systematyczny zidentyfikował i przeanalizował 26 artykułów opisujących związek między urazem a ponownym urazem w przypadku czterech najczęstszych urazów kończyny dolnej⁶. Ich wyniki wykazały, że poprzednie skręcenie kostki jest najczęstszym urazem skutkującym wtórnym skręceniem kostki ipsilateralnej lub kontrlateralnej, co można wyjaśnić czynnikami nerwowo-mięśniowymi⁶.

Niedostateczna rehabilitacja

Często uważane za łagodny uraz (to znaczy niezłożony lub poważny), urazy kostki powodują znaczną ilość czasu utraconego w sporcie i pracy, mają względnie wysoką częstość powikłań i mają najwyższą częstość ponownego urazu ze wszystkich urazów mięśniowo-szkieletowych¹³. Od 20% do 50% osób z pierwszym skręceniem kostki rozwinie problemy długoterminowe, a prawdopodobieństwo ponownego urazu tej samej kostki w następnych 12 miesiącach jest dwukrotnie większe¹³.

Powtarzające się urazy mogą prowadzić do przewlekłego bólu, utrzymującego się obrzęku, niestabilności kostki i „podłamywania się” oraz zmniejszonej wydolności funkcjonalnej¹³. Badania nad leczeniem urazów kostki pokazują, że im wcześniej uraz zostanie oceniony i wdrożony plan leczenia oparty na dowodach, tym lepsze wyniki¹⁴.

Konsekwencje długoterminowe

Uszkodzenia chrząstki stawowej

Istnieje również ryzyko uszkodzenia powierzchni stawu skokowego za każdym razem, gdy kostka się przewraca⁴. Przewlekłe objawy kostki po skręceniu mogą wynikać z jednego lub obu następujących źródeł: pozostałych objawów z patologii stawu skokowego – niestabilności kostki, urazów chrzęstno-kostnych w kostce, przedniego zespołu uciskowego kostki, tylnego zespołu uciskowego kostki¹⁵.

Rozwój zmian zwyrodnieniowych

Jeśli nawracające skręcenia kostki pozostaną nieleczone, doprowadzi to do rozwoju zapalenia stawów kostki¹⁵. Zapalenie stawów kostki zwykle rozwija się przez okres 20-30 lat¹⁵. Obecne leczenie bolesnego zapalenia stawów kostki to zespolenie kostki lub wymiana kostki¹⁵. Dlatego znacznie lepiej jest zapobiegać rozwojowi zapalenia stawów kostki poprzez rekonstrukcję więzadła bocznego kostki¹⁵.

Zapobieganie i znaczenie wczesnej interwencji

Najlepszym sposobem zapobiegania CAI jest właściwa rehabilitacja po pierwotnym urazie³. Nieprawidłowa propriocepcja – częste powikłanie skręceń kostki – może również prowadzić do powtarzających się skręceń¹⁶. Gdy którąkolwiek z tych dolegliwości występują pomimo leczenia zachowawczego, rozważa się operację¹⁷.