Leczenie systemowe samotnego guza włóknistego – chemioterapia i terapie

Leczenie systemowe samotnego guza włóknistego jest stosowane głównie w przypadkach zaawansowanej lub przerzutowej choroby, gdy chirurgia sama w sobie jest niewystarczająca¹. W przypadku synchronicznych i/lub nieresekcyjnych przerzutów płucnych oraz w przypadkach pozapłucnej choroby przerzutowej pacjenci są kandydatami do leczenia systemowego, chociaż standardowe podejście medyczne nie zostało obecnie ustalone².

Chemioterapia konwencjonalna

Chemioterapia jest tradycyjnie wykorzystywana w leczeniu zaawansowanych lub przerzutowych samotnych guzów włóknistych, jednak prospektywne dowody dotyczące jej skuteczności są ograniczone³. Pacjenci z przerzutowymi guzami są rutynowo leczeni w podobny sposób jak inne mięsaki tkanek miękkich, stosując antracykliny jako terapię pierwszej linii⁴. Ifosfamid, dakarbazyna i trabektedyna stanowią opcje drugiej linii i kolejnych.

Względnie niska częstość występowania samotnych guzów włóknistych utrudnia identyfikację najskuteczniejszej chemioterapii w zaawansowanym stadium⁵. Standardowe schematy chemioterapii nie działają, chyba że guz uległ odróżnicowaniu w jawnego mięsaka⁶. Wskaźnik odpowiedzi na standardową chemioterapię był niski, a przeżycie wolne od progresji wydaje się podobne między chemioterapią cytotoksyczną a lekami antyangiogennymi⁷.

Schematy chemioterapii pierwszej linii

W przypadku choroby przerzutowej, nawet jeśli nie ma formalnego złotego standardu, pacjenci są leczeni rutynowo w podobny sposób jak inne mięsaki tkanek miękkich. Antracykliny, szczególnie doksorubicyna, stanowią podstawę leczenia pierwszej linii⁴. Kombinacja doksorubicyny i ifosfamidu jest standardowym schematem chemioterapii systemowej dla wielu podtypów mięsaków tkanek miękkich⁸.

Cytotoksyczne leki chemioterapeutyczne, takie jak schematy oparte na doksorubicynie, gemcytabinie i paklitakselu, są stosowane u pacjentów z miejscowo zaawansowanym, nawracającym lub przerzutowym samotnym guzem włóknistym i wykazują słabą odpowiedź⁹. Dakarbazyna z doksorubicyną lub bez niej może być rozważana jako opcja leczenia¹⁰.

Ograniczona skuteczność konwencjonalnej chemioterapii

Skuteczność tych chemioterapii jest nadal stosunkowo słaba, dlatego potrzebne są dodatkowe badania kliniczne w celu lepszego wyjaśnienia szlaków molekularnych zaangażowanych w samotny guz włóknisty, aby leczyć go skuteczniej⁵. Dane podkreślają skromną aktywność standardowej chemioterapii w samotnych guzach włóknistych⁴¹¹.

W niektórych przypadkach pacjenci osiągnęli pewne korzyści pod względem kontroli guza, jak wykazuje mediana przeżycia wolnego od progresji, chociaż nie obserwowano odpowiedzi zdefiniowanych przez kryteria RECIST⁷. Niemniej jednak przeżycie wolne od progresji i wskaźnik odpowiedzi nie wydają się znacząco niższe od tego, co powszechnie obserwuje się w innych podtypach mięsaków tkanek miękkich.

Terapie antyangiogenne – nowa nadzieja

Leki antyangiogenne wyłoniły się jako obiecujące opcje terapeutyczne dla samotnych guzów włóknistych, wykazując lepszą aktywność niż tradycyjna chemioterapia³. Samotne guzy włókniste są wysoce unaczynionym guzami z wysokim wskaźnikiem ekspresji białek zaangażowanych w szlaki angiogenezy, takich jak receptor płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGFR) i receptor naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGFR)¹².

Długotrwałą kontrolę choroby do 30 miesięcy odnotowano przy stosowaniu leków antyangiogennych, w tym sunitynib, sorafenib, pazopanib oraz kombinację temozolomid-bewacyzumab w opisach przypadków, badaniach retrospektywnych oraz badaniach I i II fazy⁴¹². Terapie antyangiogenne wykazały znaczącą aktywność wobec samotnego guza włóknistego w zaawansowanym/przerzutowym stadium¹³.

Pazopanib jako leczenie pierwszej linii

Pazopanib może stanowić opcję leczenia pierwszej linii w przypadku typowego samotnego guza włóknistego⁴¹². W europejskim badaniu II fazy pazopanib wykazał aktywność u pacjentów z typowymi samotnym guzami włóknistymi¹⁴. Możliwa do opanowania toksyczność i aktywność wykazywana przez pazopanib w tej grupie sugerują, że ten lek może być rozważany jako leczenie pierwszej linii w zaawansowanym typowym samotnym guzie włóknistym.

Leki ukierunkowane na naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) i inne szlaki sygnałowe kinazy tyrozynowej zakłócają dopływ krwi do guza i ostatnio zaczęto je stosować w leczeniu zaawansowanych samotnych guzów włóknistych w celu spowolnienia ich progresji¹⁵. Przykłady tych leków obejmują bewacyzumab, sunitynib, pazopanib i sorafenib.

Inne opcje terapii systemowej

Trabektedyna została opisana jako wykazująca aktywność w złośliwych samotnych guzach włóknistych w analizie retrospektywnej francuskiej grupy ds. mięsaków⁶. Niektórzy onkolodzy odnotowali powodzenie w stosowaniu trabektedyny w praktyce klinicznej. Kombinacja temozolomidu z bewacyzumabem może być rozważana w miejscowo zaawansowanych, nawracających lub nieresekcyjnych złośliwych samotnych guzach włóknistych¹⁶.

Pooperacyjne leczenie często obejmuje kombinację temozolomidu i bewacyzumabu, które wykazują wysoką kontrolę choroby, gdy są podawane razem¹⁷. Ta kombinacja jest szczególnie obiecująca w przypadkach, gdzie konwencjonalna chemioterapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

Monitorowanie odpowiedzi na leczenie

Ocena odpowiedzi na leczenie w przypadku terapii celowanych wymaga specjalnych kryteriów. W przypadku leków antyangiogennych stosuje się kryteria Choi do oceny odpowiedzi, które uwzględniają zmiany w gęstości guza, a nie tylko jego rozmiary¹⁸. To podejście pozwala na lepszą ocenę skuteczności terapii antyangiogennych, które mogą nie powodować znacznego zmniejszenia rozmiaru guza, ale mogą prowadzić do jego stabilizacji i poprawy kontroli choroby.

Regularne badania obrazowe są niezbędne do monitorowania odpowiedzi na leczenie systemowe. Pacjenci otrzymujący terapie antyangiogenne wymagają starannego monitorowania pod kątem działań niepożądanych, które mogą obejmować nadciśnienie tętnicze, zmęczenie, biegunkę oraz rzadziej występujące, ale poważne powikłania, takie jak perforacja przewodu pokarmowego czy krwawienia.