Metody obrazowania w diagnostyce raka wątrobowokomórkowego

Metody obrazowania stanowią fundament nowoczesnej diagnostyki raka wątrobowokomórkowego, umożliwiając nie tylko wykrycie zmian nowotworowych, ale także ich charakterystykę i ocenę zaawansowania¹. Zastosowanie trójfazowej tomografii komputerowej i ulepszonych protokołów rezonansu magnetycznego doprowadziło do większej czułości i specyficzności tych technik w diagnostyce raka wątrobowokomórkowego¹.

Rak wątrobowokomórkowy jest wyjątkowym nowotworem, ponieważ u pacjentów z marskością wątroby lekarze mogą postawić diagnozę na podstawie charakterystycznych cech guza w badaniu MRI lub tomografii komputerowej bez konieczności wykonywania biopsji². Ta rewolucyjna zmiana została wprowadzona dzięki solidnym dowodom na to, że rak wątrobowokomórkowy można diagnozować dokładnie za pomocą nieinwazyjnego obrazowania, jeśli obecne są typowe cechy obrazowe³.

Ultrasonografia w diagnostyce HCC

Ultrasonografia jamy brzusznej jest preferowaną metodą nadzoru nad rakiem wątrobowokomórkowym u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby⁴. Jako metoda przesiewowa wykazuje 60 procent czułości i 97 procent specyficzności w populacji pacjentów z marskością wątroby oraz została uznana za opłacalną ekonomicznie⁵.

Jednak ultrasonografia ma swoje ograniczenia w diagnostyce. Została w dużej mierze zastąpiona w diagnostyce przez tomografię komputerową i rezonans magnetyczny jako narzędzie diagnostyczne pierwszego wyboru z powodu niskiej czułości i dodatniej wartości predykcyjnej przy współistniejącej marskości wątroby⁶. Czułość ultrasonografii dla wczesnego wykrywania raka wątrobowokomórkowego wynosi około 45 procent, a dla zmian mniejszych niż 2 cm tylko 21 procent⁷.

Pomimo tych ograniczeń, ultrasonografia pozostaje podstawowym narzędziem przesiewowym ze względu na swoją nieinwazyjność, szeroką dostępność i stosunkowo niski koszt⁸. Gdy ultrasonografia wykryje podejrzane zmiany, wymagają one dalszej oceny za pomocą zaawansowanych metod obrazowania⁵.

Tomografia komputerowa z kontrastem

Wielofazowa tomografia komputerowa z kontrastem stała się wysoce dokładną metodą w diagnostyce i charakterystyce raka wątrobowokomórkowego, choć podobnie jak ultrasonografia może nie wykryć mniejszych zmian⁹. Ocena pacjentów z podejrzeniem raka wątrobowokomórkowego powinna być przeprowadzana za pomocą wielofazowego obrazowania kontrastowego wątroby⁶.

Charakterystyczne cechy raka wątrobowokomórkowego w tomografii komputerowej obejmują obecność ogniskowego guzka z wczesnym wzmocnieniem w fazie tętniczej i szybkim wymywaniem kontrastu w fazie żylnej portalnej podczas trójfazowego badania z kontrastem⁵. Te specyficzne wzorce wzmocnienia kontrastowego są kluczowe dla nieinwazyjnego rozpoznania choroby.

Tomografia komputerowa musi być wykonywana jako protokół trójfazowy, ponieważ trzecia, czyli opóźniona faza kontrastowa, jest niezbędna do radiologicznego rozpoznania raka wątrobowokomórkowego¹⁰. Kryteria radiograficzne znane jako LI-RADS są używane do diagnostyki raka wątrobowokomórkowego z wysoką czułością, uwzględniając kluczowe cechy radiograficzne¹⁰.

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny stał się diagnostyczną metodą obrazowania pierwszego wyboru dla raka wątrobowokomórkowego w wielu instytucjach na całym świecie⁶. MRI zapewnia doskonałą metodę charakteryzacji raka wątrobowokomórkowego bez narażenia na promieniowanie i konieczności stosowania kontrastu jodowego¹¹.

Rezonans magnetyczny raka wątrobowokomórkowego zazwyczaj wykazuje wysoką intensywność sygnału w obrazach T2⁵. MRI jest najlepszym testem do oceny raka wątrobowokomórkowego u pacjentów ze zmianami w wątrobie wykrytymi przez nieprawidłową ultrasonografię⁴. Dla małych zmian MRI z zewnątrzkomórkowymi środkami kontrastowymi może być preferowaną metodą nad tomografią komputerową¹².

Szczególnie wartościowe jest zastosowanie specyficznych dla wątroby środków kontrastowych. Wzmocniony MRI z kwasem gadoksowym, specyficznym dla wątroby środkiem kontrastowym, został zalecony przez wiele wytycznych jako skuteczna metoda wykrywania i charakteryzowania zmian wątrobowych¹³. Dodanie fazy wątrobowo-żółciowej do konwencjonalnych dynamicznych sekwencji MRI zwiększa prawdopodobieństwo identyfikacji złośliwych guzków¹².

Ultrasonografia kontrastowa

Ultrasonografia wzmocniona kontrastem stanowi obiecującą technikę obrazowania dla diagnostyki raka wątrobowokomórkowego, zapewniając obrazowanie w czasie rzeczywistym unaczynienia wątroby i okazując się bardziej czułą i specyficzną niż konwencjonalna ultrasonografia w wykrywaniu HCC¹⁴. CEUS jest często wykorzystywaną metodą obrazowania do diagnostyki raka wątroby, oprócz tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego¹⁵.

Amerykańskie Kolegium Radiologiczne uruchomiło w 2016 roku system Liver Imaging Reporting and Data System dla CEUS, który wykorzystuje SonoVue jako środek kontrastowy do klasyfikacji guzków wątrobowych na podstawie ich wielkości, wzorca wzmocnienia w fazie tętniczej, typu oczyszczania i czasu między wzmocnieniem a oczyszczaniem¹⁶.

Jednak ultrasonografia kontrastowa ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, różnice między obserwatorami i wewnątrz obserwatora mogą zawsze pojawić się podczas diagnostyki raka wątrobowokomórkowego za pomocą CEUS ze względu na zależność od operatora¹⁶. Po drugie, zastosowanie ultrasonografii jest ograniczone u pacjentów z ciężką otyłością, powietrzem w jelitach lub niejednorodną marskością¹⁶.

Kryteria diagnostyczne w obrazowaniu

Nieinwazyjna diagnostyka raka wątrobowokomórkowego może być zapewniona tylko u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka¹⁷. Kluczowymi kryteriami obrazowymi dla diagnostyki HCC są wielkość, wzmocnienie w fazie tętniczej bez obrzeża, wymywanie kontrastowe nieperyferyjne, wzmacniająca się torebka i wzrost progowy¹⁷.

Diagnoza raka wątrobowokomórkowego może być uzyskana nieinwazyjnie bez potrzeby potwierdzenia histopatologicznego w obecności typowych cech obrazowych w badaniach wzmoconych kontrastem u pacjentów z wysokim ryzykiem¹⁷. Większość wytycznych jest zgodna, że wielkość zmiany wynosząca co najmniej 10 mm, wzmocnienie w fazie tętniczej bez obrzeża i wymywanie kontrastowe nieperyferyjne są wymagane do rozpoznania definitywnego HCC bez potrzeby potwierdzenia histopatologicznego¹⁸.

Nowoczesne techniki obrazowania

Radiomika to termin wprowadzony przez Lambina i współpracowników, którego celem jest wykorzystanie „zaawansowanej analizy cech” do wyodrębniania danych ilościowych z obrazów medycznych i badania korelacji między metodologią badawczą a wynikami klinicznymi¹³. Analiza radiomiczna sprzyja wczesnej diagnostyce, diagnostyce różnicowej i ocenie inwazji naczyń wrotnych w raku wątrobowokomórkowym¹³.

Rozwój sztucznej inteligencji w obrazowaniu medycznym otwiera nowe możliwości diagnostyczne. Algorytmy AI do diagnostyki HCC również zyskują na uwadze, a algorytm AI oparty na cechach radiomicznych wykazał poprawę dokładności diagnostyki HCC w porównaniu z tradycyjnymi metodami obrazowania¹⁹. Rozwój systemów wspomagania diagnostyki komputerowej i identyfikacji wspomaganej sztuczną inteligencją wykazał niezwykłe możliwości w rozwiązywaniu tego trudnego problemu¹⁶.

Ograniczenia metod obrazowania

Pomimo znacznych postępów w technologiach obrazowania, wciąż istnieją obszary, zarówno z punktu widzenia obrazowania, jak i diagnostyki tkankowej, gdzie mamy pewne ograniczenia w diagnostyce²⁰. Jednym z narzędzi diagnostycznych, o którym słyszymy jako o narzędziu diagnostycznym dla wielu innych diagnoz onkologicznych, jest skan PET, którego zamawiamy rzadziej lub na którym polegamy rzadziej w diagnostyce HCC²⁰.

Większość z tego opierała się na niższej czułości wykrywania HCC, która jest ogólnie uważana za niewystarczającą do konsekwentnego polegania na niej w celach czułości diagnostyki²⁰. Dokładność technik obrazowania dla diagnostyki HCC stale się poprawia i wspiera stopniowo zmniejszającą się potrzebę biopsji wątroby podczas oceny guzka wątroby w marskiej wątrobie²¹.