Żywienie i wsparcie metaboliczne w ostrej niewydolności wątroby

Wsparcie żywieniowe stanowi kluczowy element opieki nad pacjentami z ostrą niewydolnością wątroby¹. Żywienie w niewydolności wątroby powinno optymalizować podaż kalorii, makroelementów i mikroelementów¹. Jest to jeden z kluczowych kroków przeciwko zachorowalności i śmiertelności pacjentów¹.

Podstawy żywienia w ostrej niewydolności wątroby

Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby z konieczności pozostają na diecie bezpłynnej². Utrzymywanie żywienia może być trudne, ponieważ tempo metabolizmu pacjenta może się zmieniać³. Żywienie dojelitowe jest preferowanym wyborem w porównaniu z żywieniem pozajelitowym u tych pacjentów¹.

Jeśli pacjent nie może jeść, może potrzebować suplementów w celu leczenia niedoborów żywieniowych⁴⁵. Należy rozważyć żywienie dojelitowe lub całkowite żywienie pozajelitowe, jeśli pacjent nie przyjmuje wystarczającej ilości pokarmu doustnie⁶. Niewydolność wątroby jest typowo stanem katabolicznym z tendencją do ujemnego bilansu azotowego⁷.

Kontrola glikemii i podaż glukozy

Hipoglikemia jest częstym powikłaniem występującym w wyniku upośledzonej glukoneogenezy⁸. Pacjenci powinni mieć często monitorowany poziom glukozy we krwi (co 1-2 godziny) i mogą wymagać ciągłych wlewów dekstrozy⁸. Dokładne monitorowanie glikemii powinno być przeprowadzane, a podawanie glukozy w dawce 1,5-2 g/kg/dzień jest zalecane w oddziale intensywnej terapii¹.

Zaleca się podawanie dekstrozy w celu zapewnienia szybkości wlewu glukozy na poziomie 6-10 mg/kg/min⁹. Glukoza dożylna może minimalizować rozpad białek, dlatego należy uważnie monitorować poziom glukozy w surowicy⁶. Pacjenci mogą wymagać dużych ilości glukozy dożylnej w celu uniknięcia hipoglikemii².

Suplementacja witamin i mikroelementów

Suplementacja aminokwasów, minerałów, witamin i glukozy jest niezbędna w celu zmniejszenia śmiertelności i stopnia encefalopatii¹. Należy podawać tiaminę, ryboflawionę, pirydoksynę i kwas foliowy¹⁰. Te witaminy z grupy B są szczególnie ważne ze względu na ich rolę w metabolizmie energetycznym i funkcjonowaniu układu nerwowego.

Witamina K lub świeżo mrożone osocze może być wymagane w celu wspomagania procesów krzepnięcia¹¹. W przypadku niewydolności wątroby krzepnięcie krwi jest zaburzone, dlatego należy podawać witaminę K⁹¹⁰. Ważne jest monitorowanie pacjenta pod kątem hipoglikemii oraz kontrolowanie stężenia albuminy w surowicy, elektrolitów i testów czynności wątroby⁶.

Zarządzanie białkiem w diecie

Zaleca się ograniczenie spożycia białka do 1-2 g/kg/dzień⁷. Wbrew wcześniejszym poglądom, nie zaleca się stosowania niskiego celu białkowego u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby, ale raczej dążenie do celów białkowych porównywalnych z pacjentami w stanie krytycznym bez niewydolności wątroby (1,2-2,0 g białka/kg suchej lub idealnej masy ciała dziennie)¹².

Lekarz może zalecić specjalną dietę w celu ograniczenia białka i sodu spożywanego przez osobę, jednocześnie zapewniając wystarczającą ilość kalorii do utrzymania energii¹³. Białko jest ważne do kontroli ze względu na jego związek z amoniakiem³. Nadmierne spożycie białka może prowadzić do zwiększenia produkcji amoniaku, co może pogorszyć encefalopatię wątrobową.

Kontrola poziomu amoniaku

Należy utrzymać dokładną kontrolę poziomów amoniaku w surowicy⁶. Stężenie w surowicy 80-110 mcg/dl lub 47-65 mcmol/l jest normalne⁶. Podawanie laktulozy, doustnie lub doodbytniczo, w celu obniżenia poziomów amoniaku jest standardową praktyką, ponieważ amoniak jest głównie oczyszczany przez wątrobę¹⁴. Gdy wątroba nie funkcjonuje dobrze, niemetabolizowany amoniak gromadzi się, powodując toksyczność neuropsychiatryczną i encefalopatię¹⁴.

Jeśli nie jest przeciwwskazane, należy podawać neomycynę doustnie lub doodbytniczo pacjentowi w celu zmniejszenia produkcji amoniaku¹⁴. Neomycyna i ryfaksymina mogą być również rozważane w celu zmniejszenia produkcji amoniaku przez bakterie jelitowe⁷.

Zarządzanie płynami i elektrolitami

Należy monitorować poziomy płynów i elektrolitów, szczególnie poziom potasu w surowicy¹⁰. Hipokaliemia może powodować zwiększenie produkcji amoniaku w nerkach, a amoniak przekracza barierę krew-mózg¹⁰. Z tego powodu istotne jest zapobieganie i korygowanie hipokalemii tak szybko, jak to możliwe, zarządzanie poziomami elektrolitów i unikanie podawania roztworu Ringera z mleczanem¹⁰.

Bilans płynowy powinien być utrzymywany na poziomie około 75% utrzymania w celu zmniejszenia ryzyka obrzęku mózgu⁹. Należy utrzymywać diurezę za pomocą diuretyków w razie potrzeby⁹. W celu zapobiegania wyczerpaniu objętości wewnątrznaczyniowej należy podawać płyny dożylne, koloidy i krystaloidy, ale należy unikać roztworu Ringera z mleczanem⁶.

Specjalne procedury żywieniowe

W niektórych przypadkach może być konieczne zastosowanie procedur wspomagających eliminację toksyn. Jeśli obecna jest niewydolność nerek, należy zapewnić terapię zastępczą nerek¹⁵. Ciągła terapia zastępcza nerek może być stosowana w przypadku hiperamonemi i niewydolności nerek⁷.

W celu zapobiegania biegunce osmotycznej należy rozważyć katarzę indukowaną sorbitolem¹⁵. Dla różnych podawanych leków należy dostosować dawkę zgodnie z funkcjami wątroby pacjenta⁶. To dostosowanie dawkowania jest kluczowe, ponieważ upośledzona funkcja wątroby wpływa na metabolizm wielu leków.

Monitorowanie i ocena skuteczności żywienia

Regularne monitorowanie parametrów żywieniowych jest niezbędne dla oceny skuteczności terapii. Należy kontrolować poziom albuminy w surowicy, który często jest obniżony w niewydolności wątroby ze względu na upośledzoną syntezę białek⁶. Ocena stanu żywieniowego powinna obejmować również monitorowanie masy ciała, choć może to być utrudnione przez obecność wodobrzusza lub obrzęków.

Ważne jest również obserwowanie tolerancji żywienia przez pacjenta oraz występowania powikłań żywieniowych. W przypadku pojawienia się objawów nietolerancji żywienia dojelitowego może być konieczne przejście na żywienie pozajelitowe. Decyzje dotyczące zmiany sposobu żywienia powinny być podejmowane przez zespół interdyscyplinarny z udziałem dietetyka, gastroenterologa i lekarza intensywnej terapii.