Opieka nad pacjentem z ostrą niewydolnością wątroby – kompleksowe podejście

Ostra niewydolność wątroby stanowi stan zagrożenia życia, który wymaga natychmiastowej hospitalizacji i kompleksowej opieki medycznej¹. Wszyscy pacjenci z tym schorzeniem powinni być hospitalizowani, najlepiej w ośrodku dysponującym możliwością przeprowadzenia przeszczepu wątroby¹. Opieka nad chorym z ostrą niewydolnością wątroby opiera się na trzech głównych filarach: wsparciu funkcji życiowych, zapobieganiu i leczeniu powikłań oraz przygotowaniu do ewentualnego przeszczepu wątroby.

Podstawy opieki w oddziale intensywnej terapii

Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby często wymagają leczenia w oddziale intensywnej terapii, szczególnie gdy rozwinie się u nich encefalopatia wątrobowa II stopnia lub wyższa²³. Najważniejszym aspektem leczenia jest zapewnienie dobrej opieki intensywnej³. Zaleca się odpoczynek w łóżku, a pacjenta należy ułożyć z uniesionym wezgłowiem pod kątem 30 stopni⁴⁵. Należy unikać niepotrzebnej stymulacji pacjenta⁴.

Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych

Ciągłe monitorowanie jest fundamentem opieki nad pacjentem z ostrą niewydolnością wątroby. Należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze płucne, centralne ciśnienie żylne oraz ciśnienie krwi do momentu ustabilizowania się stanu pacjenta, a następnie co godzinę⁶. Parametry koagulacji, morfologia krwi oraz panel metaboliczny powinny być sprawdzane często³. Aminotransferazy i bilirubina są zwykle mierzone codziennie w celu śledzenia przebiegu choroby³.

Szczególną uwagę należy zwrócić na monitorowanie poziomu glukozy we krwi, który powinien być sprawdzany co 1-2 godziny⁷, gdyż hipoglikemia jest częstym powikłaniem wynikającym z upośledzonej glukoneogenezy⁷. Pacjenci mogą wymagać ciągłych wlewów dekstrozy⁷⁸.

Opieka pielęgniarska i ocena stanu neurologicznego

Ocena stanu neurologicznego stanowi krytyczny element opieki. Należy regularnie oceniać stan psychiczny, poziom świadomości, wynik w skali Glasgow oraz reakcję na bodźce słowne i nocyceptywne⁹. Częste kontrole stanu psychicznego powinny być wykonywane u pacjentów z encefalopatią I stopnia, a transfer do oddziału intensywnej terapii jest wskazany przy progresji do encefalopatii II stopnia⁴.

Jeśli pacjent skarży się na ból głowy, należy sprawdzić ciśnienie wewnątrzczaszkowe⁹. W przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego można podać mannitol⁹. U pacjentów z encefalopatią III lub IV stopnia należy rozważyć założenie monitora ciśnienia wewnątrzczaszkowego¹⁰.

Zarządzanie płynami i hemodynamiką

Większość pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby rozwija pewien stopień dysfunkcji krążeniowej³. Należy zwrócić szczególną uwagę na zarządzanie płynami i hemodynamikę³. Podawanie krystaloidów dożylnych zgodnie z zaleceniami jest standardową praktyką⁶. W celu zapobiegania wyczerpaniu objętości wewnątrznaczyniowej należy podawać płyny dożylne, koloidy i krystaloidy, unikając jednak roztworu Ringera z mleczanem¹¹.

Zaleca się stosowanie albuminy do resuscytacji pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby, szczególnie gdy stężenie albuminy w surowicy jest niskie¹². Docelowe średnie ciśnienie tętnicze powinno wynosić 65 mm Hg¹³. Jako lek wazopresorowy pierwszego wyboru u pacjentów z hipotensją mimo resuscytacji płynowej zaleca się noradrenalinę¹³.

Kontrola powikłań krwotocznych i zaburzeń krzepnięcia

Niewydolna wątroba nie może wytwarzać wystarczającej ilości czynników krzepnięcia, co prowadzi do zaburzeń koagulacji¹⁴. Zespół opieki może podać leki zmniejszające ryzyko krwawienia²¹⁵. W przypadku znacznej utraty krwi mogą być konieczne badania w celu znalezienia źródła krwawienia oraz transfuzje krwi²¹⁵.

Może być wymagana witamina K lub świeżo mrożone osocze w celu wspomagania procesów krzepnięcia⁶. W przypadku niewydolności wątroby krzepnięcie krwi jest zaburzone, dlatego należy podawać witaminę K i płytki krwi⁵. Należy być świadomym potencjalnego ryzyka krwawienia i unikać częstych nakłuć żylnych⁵.

Profilaktyka i leczenie infekcji

Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby są bardziej narażeni na rozwój infekcji, szczególnie krwi oraz układów oddechowego i moczowego¹⁶. Zapobieganie infekcjom poprzez podawanie antybiotyków profilaktycznych, takich jak metronidazol lub ryfaksymina, jest ważnym elementem opieki⁹. Należy monitorować pacjenta pod kątem objawów infekcji oraz wczesnego wykrywania możliwych powikłań choroby¹⁷.

Kluczowym aspektem opieki pielęgniarskiej nad pacjentami hospitalizowanymi z infekcjami bakteryjnymi jest minimalizowanie procedur inwazyjnych w miarę możliwości oraz prawidłowe podawanie antybiotyków¹⁷. Szczególnie ważne jest to u pacjentów z encefalopatią wątrobową lub obrzękami kończyn dolnych¹⁷.

Wsparcie żywieniowe i metaboliczne

Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby z konieczności są na diecie bezpłynnej¹⁸. Mogą wymagać dużych ilości glukozy dożylnej w celu uniknięcia hipoglikemii¹⁸. Jeśli pacjent nie może jeść, może potrzebować suplementów w celu leczenia niedoborów żywieniowych²¹⁵. Należy rozważyć żywienie dojelitowe lub całkowite żywienie pozajelitowe, jeśli pacjent nie przyjmuje wystarczającej ilości pokarmu doustnie¹¹.

Należy podawać tiaminę, ryboflawionę, pirydoksynę i kwas foliowy⁵. Ważne jest monitorowanie pacjenta pod kątem hipoglikemii oraz kontrolowanie stężenia albuminy w surowicy, elektrolitów i testów czynności wątroby¹¹. Glukoza dożylna może minimalizować rozpad białek – należy uważnie monitorować poziom glukozy w surowicy¹¹ Zobacz więcej: Żywienie i wsparcie metaboliczne w ostrej niewydolności wątroby.

Specjalistyczne procedury i przygotowanie do przeszczepu

W zaawansowanych przypadkach mogą być konieczne specjalistyczne procedury. Należy przygotować pacjenta do TIPS (przezskórny wewnątrzwątrobowy zespół porto-systemowy), który polega na wprowadzeniu stentu łączącego żyły wrotne z sąsiadującymi naczyniami krwionośnymi o niższym ciśnieniu¹¹. Procedura ta pomaga zmniejszyć nadciśnienie wrotne, zapobiegać krwawieniu z żylaków lub zmniejszać tworzenie się wodobrzusza¹¹.

W przypadku pacjentów z wodobrzuszem należy podać furosemid oraz monitorować codziennie bilans płynów¹⁹. Należy przygotować pacjenta do paracentezy – procedury polegającej na usuwaniu płynu otrzewnowego za pomocą cienkiej igły¹⁹. Monitorowanie obwodu brzucha oraz codziennego bilansu płynów jest konieczne⁵.

Jeśli to konieczne, należy przygotować pacjenta do przeszczepu wątroby oraz zapewnić wsparcie emocjonalne zarówno pacjentowi, jak i rodzinie, aby pomogli im poradzić sobie z chorobą⁶¹¹Zobacz więcej: Przygotowanie do przeszczepu wątroby w ostrej niewydolności wątroby.

Opieka psychospołeczna i wsparcie rodziny

Ostra niewydolność wątroby może być trudnym doświadczeniem zarówno dla pacjentów, jak i opiekunów²⁰. Wsparcie emocjonalne jest istotne w radzeniu sobie z fizycznymi i psychologicznymi skutkami choroby²⁰. Techniki zarządzania stresem, takie jak ćwiczenia relaksacyjne i medytacja, mogą być korzystne²⁰. Grupy wsparcia oferują poczucie wspólnoty, a zasoby dla opiekunów zapewniają wskazówki i pomoc²⁰.

Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w opiece nad pacjentami z marskością wątroby, nie tylko łącząc luki między lekarzami a rodzinami oraz między opieką podstawową a szpitalną, ale także zapewniając edukację medyczną pacjentom i opiekunom²¹. Opieka pielęgniarska nad pacjentami hospitalizowanymi i niehospitalizowanymi ma ogromne znaczenie w pomaganiu w zarządzaniu i zapobieganiu powikłaniom choroby oraz poprawie jakości życia²¹.