Wpływ typu środka kontrastowego na epidemiologię NSF

Typ zastosowanego środka kontrastowego zawierającego gadolin ma fundamentalny wpływ na epidemiologię nefrogennego włóknienia układowego. Większość wszystkich przypadków NSF była związana z ekspozycją na środki grupy I¹. Europejska Agencja Leków (EMA) i Europejskie Towarzystwo Radiologii Urogenitalnej zdefiniowały kategorie ryzyka dla środków kontrastowych w odniesieniu do NSF, klasyfikując makrocykliczne środki jako niosące najniższe ryzyko rozwoju NSF².

Klasyfikacja środków kontrastowych według ryzyka NSF

Środki kontrastowe zawierające gadolin zostały podzielone na trzy grupy ryzyka na podstawie ich struktury chemicznej i związanego z nią ryzyka NSF. Środki grupy I (wysokiego ryzyka) to liniowe chelaty gadolinu, takie jak gadodiamid, gadopentetan dimegluminy i gadowersetamid³. Te środki były najczęściej związane z przypadkami NSF, szczególnie gadodiamid, który był najczęściej raportowany w związku z NSF⁴.

W 2010 roku EMA wydała oświadczenie, w którym NSF uznano za potencjalny efekt uboczny środków kontrastowych na podstawie liczby opublikowanych raportów⁵. W rezultacie EMA sklasyfikowała różne środki kontrastowe w zależności od ich indywidualnego ryzyka wywołania NSF na podstawie istniejących dowodów i liczby zgłoszonych przypadków⁵. Makrocykliczne środki kontrastowe Gadovist, Dotarem i ProHance zostały sklasyfikowane jako niosące najniższe ryzyko rozwoju NSF².

Epidemiologia NSF według grup środków kontrastowych

Dane epidemiologiczne jednoznacznie wskazują na dramatyczne różnice w ryzyku NSF między różnymi grupami środków kontrastowych. Gdy stosowano środki grupy 1 o wysokim ryzyku, szacowana częstość występowania wynosiła 36,5 przypadków na 100 000 badań MRI z kontrastem gadolinowym⁶. W przeciwieństwie do tego, systematyczne przeglądy wykazały, że żaden pacjent nie rozwinął potwierdzonej biopsją NSF wśród otrzymujących środki grupy 2 lub 3⁶.

Szacowane ryzyko NSF przy stosowaniu środków grupy 2 lub 3 wynosi mniej niż 0,07%⁶⁷. W systematycznym przeglądzie i metaanalizie ryzyka NSF u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4 lub 5 otrzymujących środki grupy II wykazano, że ryzyko wynosi mniej niż 0,07%⁸. W metaanalizie obejmującej ponad 83 000 pacjentów narażonych na nowsze środki kontrastowe nie znaleziono przypadków NSF⁹.

Wpływ wprowadzenia wytycznych na epidemiologię

Wprowadzenie wytycznych ograniczających stosowanie środków grupy I miało dramatyczny wpływ na epidemiologię NSF. W maju 2007 roku FDA wydała ostrzeżenie w oznaczeniu produktu wszystkich środków kontrastowych, podkreślając ryzyko NSF u pacjentów z ostrą lub przewlekłą ciężką chorobą nerek¹⁰. Podobnie w 2007 roku zarówno FDA, jak i Europejska Agencja Leków wydały ostrzeżenia podkreślające ryzyko NSF związane ze stosowaniem środków kontrastowych na bazie gadolinu¹¹.

W rezultacie tych działań liczba przypadków NSF została drastycznie zredukowana¹. Biorąc dane sprzedaży jako wskaźnik ilości przepisywanego gadolinu, nastąpił spadek światowej sprzedaży gadodiamidu (środka najczęściej związanego z NSF) od 2007 roku, w porównaniu z rosnącą sprzedażą przed tym okresem⁴. Od 2007 roku nastąpił dramatyczny spadek liczby zgłaszanych przypadków NSF, a liczne duże badania w Szwecji i USA wykazały zmniejszoną częstość występowania lub brak nowych przypadków NSF po wprowadzeniu restrykcyjnych zasad przepisywania⁴.

Współczesne wytyczne dotyczące stosowania środków kontrastowych

Na podstawie gromadzących się dowodów, najnowsze wytyczne American College of Radiology, European Society of Urogenital Radiology i Canadian Association of Radiologists pozwalają na stosowanie środków grupy II u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek¹. Komitet ACR ds. Leków i Środków Kontrastowych z 2021 roku uważa ryzyko NSF wśród pacjentów otrzymujących standardowe dawki środków grupy II za „wystarczająco niskie lub prawdopodobnie nieistniejące, tak że ocena funkcji nerek za pomocą kwestionariusza lub badań laboratoryjnych jest opcjonalna przed podaniem dożylnym”⁷¹².

Środki grupy II mogą być podawane pacjentom wysokiego ryzyka bez badania funkcji nerek i bez kontaktu z lekarzem kierującym, w zależności od indywidualnych wzorców praktyki⁷¹². Wspólne oświadczenia American College of Radiology i National Kidney Foundation z listopada 2020 roku stwierdzały: „Ponieważ ryzyko nefrogennego włóknienia układowego jest tak niskie w przypadku środków grupy II, potencjalne szkody wynikające z opóźnienia lub wstrzymania środków grupy II dla klinicznie wskazanego MRI u pacjenta z ostrym uszkodzeniem nerek lub eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m² mogą przeważać nad ryzykiem NSF w większości sytuacji klinicznych, niezależnie od statusu dializy”⁷¹².

Różnice między środkami liniowymi a makrocyklicznymi

Struktura chemiczna środków kontrastowych ma kluczowe znaczenie dla ich profilu bezpieczeństwa w kontekście NSF. Gadobutrol i gadoterat megluminy – najczęściej używane makrocykliczne środki kontrastowe – charakteryzują się znacząco niższym ryzykiem NSF w porównaniu z liniowymi środkami kontrastowymi¹³. Najniższym ryzykiem charakteryzują się: gadobenian dimegluminy, gadoterydol, gadoterat megluminy i gadobutrol⁸.

Większość przypadków NSF występuje po ekspozycji na liniowe środki kontrastowe⁸. Dlatego zaleca się ograniczenie ich stosowania, szczególnie u pacjentów dializowanych i pacjentów z eGFR poniżej 30 ml/min⁸. Obowiązkowe jest unikanie narażania pacjentów z niewydolnością nerek na gadodiamid i gadopentetan dimegluminy, a inne liniowe środki kontrastowe należy stosować z dużą ostrożnością¹⁴¹⁵¹⁶.

Ograniczenia w ocenie ryzyka poszczególnych środków

Ocena ryzyka poszczególnych środków kontrastowych napotyka na pewne ograniczenia epidemiologiczne. Rok wprowadzenia na rynek oraz udział w rynku amerykańskim w latach 2000-2007 znacząco wpływały na bezwzględną liczbę raportów NSF dla każdego środka kontrastowego, ich prawdopodobieństwo a priori wywołania NSF, a także prawdopodobieństwo a priori związania z niezakłóconymi przypadkami NSF¹⁷. Model symulacyjny wykazał, że pacjenci otrzymujący środki kontrastowe o niższym udziale w rynku i późnym wprowadzeniu na rynek są mniej prawdopodobni do obserwacji w niezakłóconym otoczeniu¹⁷.

NSF występuje niemal wyłącznie u wielochorobowych pacjentów, którzy otrzymali wielokrotne dawki środków kontrastowych w ramach licznych badań MRI¹⁰. Wielu pacjentów, którzy rozwinęli NSF po podaniu środków kontrastowych, było narażonych na różne związki, co utrudnia oszacowanie wpływu poszczególnych środków¹⁸. Ta analiza pokazuje ograniczenia polegania na raportach przypadków, szczególnie raportach dotyczących pojedynczych środków, przy ocenie ryzyka NSF związanego z jakimkolwiek środkiem kontrastowym¹⁰.