Kryzys metaboliczny w kwasicy glutarowej typu 1 – objawy i powikłania

Kryzys metaboliczny stanowi najpoważniejsze i najniebezpieczniejsze powikłanie kwasicy glutarowej typu 1. Jest to epizod, podczas którego szkodliwe substancje (kwas glutarowy i kwas 3-hydroksyglutarowy) gromadzą się gwałtownie w organizmie do niebezpiecznych poziomów, co może sprawić, że pacjent stanie się poważnie chory¹. Kryzys metaboliczny występuje, gdy związki takie jak kwasy organiczne gromadzą się do niezwykle wysokich i niebezpiecznych poziomów w organizmie².

Przyczyny i czynniki wyzwalające kryzys

Kryzysy metaboliczne mogą być wyzwalane przez różne czynniki stresowe dla organizmu. Stresory takie jak choroby i poszczenie mogą wywołać kryzysy metaboliczne². Epizody te mogą być wywoływane przez długie okresy bez jedzenia, choroby/infekcje, okresy stresu lub operacje³. Szczególnie niebezpieczne są infekcje dziecięce lub wirusy powodujące wysoką temperaturę, wymioty i biegunkę⁴.

Objawy mogą wystąpić, gdy dziecko spożywa pokarmy, których organizm nie może rozkładać⁵. Mogą być również wywoływane przez długie okresy bez jedzenia, choroby i infekcje⁵. Kryzys encefalopatyczny z martwicą zwojów podstawy może skutkować dystonicznymi dyskinetycznymi zaburzeniami ruchowymi, takimi jak dyzartria i choreoatetoza, które mogą być błędnie diagnozowane jako atetoidalne mózgowe porażenie dziecięce, przypisywane okołoporodowej asfiksji⁶.

Objawy wczesne kryzysu metabolicznego

Wczesne objawy kryzysu metabolicznego są często niespecyficzne, ale wymagają natychmiastowej uwagi medycznej. Objawy kryzysu metabolicznego obejmują problemy z karmieniem lub utratę apetytu, brak energii, nieprawidłowe ruchy, wymioty, drażliwość oraz trudności z oddychaniem⁷. Dodatkowo mogą wystąpić: utrata apetytu, problemy lub trudności z karmieniem, brak energii bez wyraźnego powodu, wahania nastroju, drażliwość, nerwowość, osłabienie mięśni, nudności, wymioty oraz biegunka i rozstrój żołądka⁸.

Inne charakterystyczne objawy to skrajna senność lub brak energii, drażliwość, nerwowość, nudności, wymioty oraz niski tonus mięśniowy (wiotkie mięśnie i stawy) i osłabienie mięśniowe⁹. Niemowlęta z kwasicą glutarową typu 1 są narażone na rozwój następujących objawów: problemy z karmieniem, senność, wiotłość, nieprawidłowe ruchy, wymioty, trudności z oddychaniem i szybki oddech oraz zimno¹⁰.

Progresja i ciężkie powikłania

Jeśli kryzys metaboliczny nie zostanie odpowiednio leczony, objawy mogą szybko progresować do poważnych powikłań zagrażających życiu. Jeśli nie jest leczony, kryzys metaboliczny może szybko progresować do problemów z oddychaniem, napadów padaczkowych i śpiączki³. Bez leczenia mogą rozwijać się ciężkie i zagrażające życiu objawy, w tym napady padaczkowe lub zapadanie w śpiączkę⁷.

Jeśli pozostanie nieleczony, może prowadzić do napadów padaczkowych, śpiączki lub trwałego uszkodzenia mózgu¹¹. Jeśli kryzys nie zostanie odpowiednio leczony, mogą wystąpić problemy z oddychaniem, napady padaczkowe, śpiączka, uszkodzenie mózgu, a czasami śmierć¹². W ciężkich przypadkach stan ten może skutkować śpiączką, uszkodzeniem mózgu lub śmiercią, jeśli nie zostanie wcześnie leczony¹³.

Wpływ na układ nerwowy

Kryzys metaboliczny może prowadzić do poważnych i trwałych uszkodzeń układu nerwowego. Kryzys metaboliczny może prowadzić do poważnej choroby i długotrwałego uszkodzenia mózgu oraz może być zagrażający życiu¹. W większości przypadków pacjenci z kwasicą glutarową typu 1 mogą rozwijać chorobę normalnie do dwóch lat, ale później mogą wystąpić ostre pogorszenie neurologiczne, najczęściej między 6 a 18 miesiącem, zazwyczaj wywoływane przez gorączkowe choroby lub szczepienia¹⁴.

Początkowy kryzys lub kolejne kryzysy mogą powodować degenerację prążkowia¹⁵. To uszkodzenie prążkowia często skutkuje zaburzeniem motorycznym z przeważającymi cechami dystonicznymi/dyskinetycznymi¹⁵. Pacjenci z kwasicą glutarowej typu 1 zazwyczaj prezentują się w pierwszych 3 latach życia z ostrym kryzysem encefalopatycznym wywoływanym przez katabolizm¹⁵.

Różne postacie kryzysu

Nie wszystkie przypadki kwasicy glutarowej typu 1 przebiegają z ostrym kryzysem metabolicznym. Niezdiagnozowane przypadki zazwyczaj prezentują się w pierwszych sześciu latach życia z ostrym pogorszeniem neurologicznym, które może być wywoływane przez choroby infekcyjne, szczepienia lub operacje¹⁶. Jeśli pozostanie nieleczona, większość niemowląt będzie cierpieć z powodu ostrego kryzysu encefalopatycznego, skutkującego obustronnym uszkodzeniem prążkowia z ciężką wtórną dystonią¹⁶.

Istnieje również postać nazywana “podstępnym początkiem”, która opisuje uszkodzenie prążkowia i zaburzenia ruchowe występujące bez widocznego kryzysu i szacuje się, że stanowi około 20% objawowych prezentacji¹⁵. W tej postaci objawy rozwijają się stopniowo, bez ostrego epizodu encefalopatycznego, ale mogą prowadzić do podobnych powikłań neurologicznych.

Krwawienia jako powikłanie kryzysu

Jednym z charakterystycznych, ale niebezpiecznych powikłań kryzysu metabolicznego są krwawienia w obrębie układu nerwowego. Dzieci z kwasicą glutarową typu 1 są narażone na rozwój krwawienia wokół mózgu (krwawienie podtwardówkowe)⁷. W rzadszych przypadkach krwawienie może rozwijać się wokół tylnej części oczu (krwawienie siatkówkowe)⁷.

Niektóre dzieci są znane z krwawień wokół mózgu (krwawienie podtwardówkowe), a w rzadkich przypadkach mogą rozwijać krwawienia w tylnej części oczu (krwawienia siatkówkowe)¹⁰. Te krwawienia mogą być błędnie brane za skutki przemocy wobec dzieci¹⁷¹⁸¹⁹, co może prowadzić do błędnych oskarżeń i opóźnienia właściwej diagnozy.

Wiek występowania i rokowanie

Kryzysy metaboliczne występują najczęściej w określonym wieku, a ryzyko ich wystąpienia zmienia się z czasem. Klinicznie prezentacje z ostrymi kryzysami encefalopatycznymi są obserwowane głównie między 6 a 18 miesiącem i wywoływane przez gorączkową chorobę, post lub szczepienia²⁰. Około 90% pacjentów bez wczesnego leczenia prezentuje ostre kryzysy encefalopatyczne (AEC), po których następują obezwładniające objawy neurologiczne²¹.

Po 6 roku życia kryzysy metaboliczne są mniej powszechne²². Ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest niskie po 6 roku życia¹. Z wiekiem (6 lat) i przy odpowiednim leczeniu ryzyko kryzysów encefalopatycznych maleje²³. Nawet przy leczeniu niektóre dzieci nadal mają epizody kryzysu metabolicznego, co może prowadzić do uszkodzenia mózgu i długotrwałych problemów z mimowolnymi ruchami i spastycznością²².

Znaczenie wczesnego rozpoznania

Wczesne rozpoznanie i odpowiednie postępowanie w kryzysie metabolicznym ma kluczowe znaczenie dla rokowania pacjenta. Przesiewowe badania i leczenie mają na celu zapobieganie kryzysów metabolicznych i pomoc dzieciom z kwasicą glutarową typu 1 w życiu zdrowszym¹². Unikanie kryzysu metabolicznego jest niezbędne⁴, ponieważ może on wywołać problemy z ruchem z powodu nagromadzenia kwasu glutarowego i innych toksycznych substancji chemicznych⁴.

Przed założeniem CSC w 1989 roku, 90% niemowląt i małych dzieci z kwasicą glutarową typu 1 cierpiało na katastrofalną postać ostrej degeneracji neurologicznej²⁴. Dzisiaj, dzięki korzyściom wczesnej diagnozy, terapii dietetycznej i skutecznemu protokołowi szpitalnemu, tylko 7% dzieci urodzonych z kwasicą glutarową typu 1 doznaje uszkodzenia mózgu²⁴. Po wdrożeniu przesiewowych badań noworodków, częstość występowania ostrego kryzysu encefalopatycznego spadła do 10%-20% dzięki wczesnej diagnozie, zapobiegawczemu zarządzaniu dietetycznemu i agresywnej interwencji medycznej podczas ostrych epizodów²⁵.