Schematy terapii profilaktycznej gruźlicy – porównanie opcji leczenia

Współczesne podejście do terapii profilaktycznej gruźlicy oferuje szeroki wybór schematów leczenia, które można podzielić na dwie główne kategorie: monoterapię izoniazydą przez co najmniej 6 miesięcy (IPT) oraz leczenie schematami zawierającymi ryfamycynę (ryfampicynę lub rifapentynę)¹. Wybór odpowiedniego schematu zależy od wielu czynników, w tym statusu HIV pacjenta, wieku, tolerancji leków oraz preferencji dotyczących długości terapii.

Zalecane schematy pierwszego rzutu

WHO zaleca następujące opcje terapii profilaktycznej niezależnie od statusu HIV: 6 lub 9 miesięcy codziennego izoniazydu, 3-miesięczny schemat tygodniowej rifapentyny plus izoniazyd (3HP), lub 3-miesięczny schemat codziennego izoniazydu plus ryfampicyna (3HR)¹. Te zalecenia opierają się na dowodach o umiarkowanej do wysokiej pewności i stanowią silne rekomendacje dla wszystkich grup wiekowych.

Schematy zawierające ryfamycyny podawane w krótkich kursach są generalnie preferowane nad monoterapią izoniazydową podawaną przez dłuższy okres w leczeniu LTBI². Wśród preferowanych schematów znajdują się: tygodniowy izoniazyd plus rifapentyna przez 3 miesiące (silnie zalecany u dorosłych i dzieci ≥2 lat, włączając osoby z zakażeniem HIV), codzienna ryfampicyna przez 4 miesiące (silnie zalecana u osób HIV-negatywnych dorosłych i dzieci wszystkich grup wiekowych) oraz codzienny izoniazyd plus ryfampicyna przez 3 miesiące².

Alternatywne schematy leczenia

Alternatywne opcje terapii profilaktycznej obejmują 1-miesięczny schemat codziennej rifapentyny plus izoniazyd lub 4 miesiące codziennej ryfampicyny¹. Te opcje są zalecane warunkowo przy niskiej do umiarkowanej pewności szacunków efektu. Alternatywne schematy leczenia obejmują również codzienny izoniazyd przez 6 miesięcy (silnie zalecany u osób HIV-negatywnych dorosłych i dzieci wszystkich grup wiekowych oraz warunkowo u osób HIV-pozytywnych) lub codzienny izoniazyd przez 9 miesięcy (warunkowo zalecany u dorosłych i dzieci wszystkich grup wiekowych niezależnie od statusu zakażenia HIV)³.

Nowoczesne podejście – jednomiesięczna terapia

Przełomowe badanie BRIEF TB wykazało, że 1-miesięczny schemat antybiotykowy zapobiegający aktywnej gruźlicy u pacjentów żyjących z HIV był równie skuteczny i powodował mniej zdarzeń niepożądanych niż standardowy 9-miesięczny schemat⁴. Profilaktyczna terapia przeciwgruźlicza jest skuteczna w zapobieganiu rozwojowi aktywnej choroby gruźlicy, ale 6-9-miesięczne kursy codziennego izoniazydu niosą ze sobą ryzyko zdarzeń niepożądanych, takich jak uszkodzenie wątroby⁴.

Głównym problemem obecnego leczenia utajonej gruźlicy jest długi czas trwania i wysokie wskaźniki wczesnego przerwania leczenia w praktyce klinicznej⁴. Jeśli leczenie można skrócić do 1 miesiąca, pacjenci mają większe szanse na pomyślne ukończenie terapii i są mniej narażeni na rozwój działań niepożądanych⁴. Przewiduje się, że w ciągu 1-2 lat krótsze kursy profilaktycznej terapii przeciwgruźliczej będą szeroko stosowane u osób z HIV, a potencjalnie także u osób bez HIV⁵.

Skuteczność różnych schematów

Skuteczność 6-miesięcznego lub dłuższego schematu izoniazydu została wykazana w różnych populacjach i warunkach w wielu przeglądach systematycznych⁶. Leczenie izoniazydą osób TST-pozytywnych mieszkających w obszarach o wysokiej prevalencji gruźlicy jest wysoce skuteczne w zmniejszaniu ryzyka rozwoju aktywnej gruźlicy⁷. W populacjach o wysokiej prevalencji gruźlicy czas trwania korzyści po ukończeniu pełnego 6-miesięcznego kursu IPT jest ograniczony (do 2,5 roku)⁸.

Metaanaliza ośmiu randomizowanych kontrolowanych badań obejmujących łącznie 10,320 pacjentów w wieku 15 lat lub młodszych wykazała, że profilaktyka izoniazydowa zmniejszyła ryzyko rozwoju gruźlicy ze skumulowanym współczynnikiem ryzyka (RR) wynoszącym 0,65. Jednak izoniazyd nie miał wpływu u dzieci, które rozpoczęły leczenie w wieku 4 miesięcy lub młodszym⁹.

Szczególne wskazania i grupy pacjentów

Do 2020 roku WHO warunkowo zalecała codzienny IPT przez 36 miesięcy dla dorosłych i młodzieży z HIV, niezależnie od tego, czy otrzymywali ART, w warunkach wysokiego ryzyka transmisji gruźlicy⁶. W kontaktach narażonych na gruźlicę wielolekooporną lub oporną na ryfampicynę, 6 miesięcy codziennej lewofloaksacyny powinno być stosowane jako profilaktyczne leczenie gruźlicy¹⁰.

W przypadku kobiet w ciąży leczenie profilaktyczne jest szczególnie zalecane u ciężarnych pacjentek z pozytywnym wynikiem testu tuberkulinowego, które są HIV-seropozytywne lub mają behawioralne czynniki ryzyka zakażenia HIV, ale odmawiają testowania na HIV¹¹. Ciężarne pacjentki są narażone na zwiększone ryzyko hepatotoksyczności wywołanej izoniazydą i powinny być poddawane miesięcznemu monitorowaniu aminotransferazy alaninowej (ALT) podczas leczenia⁹.

Czynniki wpływające na wybór schematu

Grupa wytycznych uznała jednogłośnie, że u osób w wieku ≥15 lat korzyści z 3HR przewyższają szkody, biorąc pod uwagę profil bezpieczeństwa tego schematu, wyższą stopę ukończenia w porównaniu z monoterapią izoniazydową oraz dostępność przyjaznych dzieciom, stałych kombinacji dawkowych ryfampicyny i izoniazydu⁶. Zalecane opcje TPT mają zastosowanie we wszystkich warunkach, niezależnie od obciążenia gruźlicą⁶.

Grupa wytycznych przygotowująca aktualizację wytycznych z 2020 roku uznała, że istnieją umiarkowane dowody na to, że 4-miesięczna ryfampicyna (4R) nie jest gorsza od 9-miesięcznego izoniazydu (9H)¹⁰. Ważne jest podjęcie wszelkich możliwych środków w celu obniżenia ryzyka wtórnych przypadków MDR/RR-TB, co obejmuje stosowanie odpowiedniej TPT ze schematami o udowodnionej skuteczności¹⁰.