Zaawansowane procedury w leczeniu gastroparezy – chirurgia i stymulacja

Stymulacja elektryczna żołądka (GES)

Stymulacja elektryczna żołądka jest potencjalną opcją terapeutyczną dla pacjentów z niepoddającymi się leczeniu objawami gastroparezy i jest uważana za alternatywne leczenie dla pacjentów z opornymi objawami, takimi jak nudności i wymioty¹. GES używa małego, zasilanego baterią urządzenia do wysyłania łagodnych impulsów elektrycznych do nerwów i mięśni w dolnej części żołądka². Procedura ta jest stosowana wyłącznie u pacjentów z gastroparezą spowodowaną cukrzycą lub o nieznanej przyczynie, u których objawy nie mogą być kontrolowane za pomocą leków².

Urządzenie, zwane stymulatorem żołądka, jest podobne do rozrusznika serca i jest chirurgicznie implantowane pod skórą w dolnej części brzucha³. Elektrody są umieszczane w mięśniu ściany żołądka, a urządzenie wysyła łagodne impulsy elektryczne stymulujące nerwy żołądka³. Terapia Enterra jest autoryzowana przez prawo federalne do stosowania w leczeniu przewlekłych, niepoddających się leczeniu farmakologicznemu nudności i wymiotów wtórnych do gastroparezy pochodzenia cukrzycowego lub idiopatycznego u pacjentów w wieku 18-70 lat⁴.

Skuteczność stymulacji elektrycznej

Stymulacja elektryczna żołądka wykazała zmniejszenie częstotliwości wymiotów, chociaż mechanizm jej działania pozostaje niejasny⁵. Wytyczne NICE zalecają, że pacjenci z ciężkimi nudnościami i wymiotami występującymi średnio co najmniej raz dziennie, u których udowodniono oporność na agresywną terapię przeciwwymiotną i prokinetyczną przez co najmniej rok, powinni być kandydatami do GES⁶.

Doświadczenia z GES w ostatniej dekadzie wskazują, że jest to opcja, którą należy rozważyć u pacjentów z ciężkimi objawami opornymi na wcześniej wymienione etapy leczenia⁷. GES wydaje się zmniejszać potrzebę stosowania sond żywieniowych i chirurgii resekcji żołądka, dlatego ta minimalnie inwazyjna metoda chirurgiczna jest obecnie opcją dla pacjentów wymagających wcześniej starszych procedur z sondą i/lub gastrektomii⁷.

Procedury endoskopowe – G-POEM

Gastryczna przezoralowa endoskopowa miotomia (G-POEM) to wyspecjalizowana procedura wykonywana u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na inne terapie⁸. G-POEM to procedura polegająca na tunelizacji podśluzówki żołądka w celu stworzenia trzeciej przestrzeni do oceny odźwiernika, po której następuje miotomia mięśnia odźwiernika⁹. Procedura ta zyskała znaczne zainteresowanie w endoskopii jako opcja leczenia opornej gastroparezy⁹.

Podczas G-POEM endoskopista wprowadza endoskop – cienką rurkę wyposażoną w kamerę, światło i instrumenty chirurgiczne – do ust pacjenta i prowadzi ją do żołądka¹⁰. Następnie chirurg wykonuje małe nacięcie w odźwierniku, aby poprawić opróżnianie żołądka¹⁰. G-POEM wykazał skuteczność w leczeniu gastroparezy, prowadząc do poprawy opróżniania żołądka i wykazując przewagę nad stymulacją elektryczną żołądka pod względem czasu trwania odpowiedzi klinicznej⁵.

Wyniki i bezpieczeństwo G-POEM

Pięć najnowszych dużych metaanaliz potwierdziło skuteczność kliniczną G-POEM zarówno w krótko-, jak i średnioterminowej obserwacji, ze znaczną poprawą zarówno wyniku GCSI, jak i scyntygrafii opróżniania żołądka¹¹. Ogólna częstość zdarzeń niepożądanych G-POEM jest niska, wahając się od 0% do 6,7%¹¹.

Ze względu na ograniczone opcje terapeutyczne i rosnącą liczbę pacjentów cierpiących na oporną gastroparezę, G-POEM został szybko przyjęty¹¹. Jednak rola G-POEM czeka na dalsze duże, randomizowane, kontrolowane próby pozorowane, aby zweryfikować te wyniki¹¹. G-POEM jest uznawany za najbardziej obiecującą terapię endoskopową dla opornej gastroparezy¹².

Piloroplastyka i inne procedury chirurgiczne

Laparoskopowa piloroplastyka jest uważana za stosunkowo bezpieczną procedurę i wykazano, że poprawia opróżnianie żołądka, przynosząc krótkotrwałą poprawę objawów, takich jak nudności, wymioty, wzdęcia i ból brzucha⁵. Procedura ta trwale otwiera zawór na dnie żołądka, pozwalając treści łatwiej przechodzić do jelita cienkiego¹³. Piloroplastyka jest wykonywana metodą minimalnie inwazyjną¹³.

Piloromiotomia to procedura polegająca na przerwaniu mięśnia okrężnego prowadzącego z żołądka do jelita cienkiego¹⁴. Może być wykonana za pomocą endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego lub metodami minimalnie inwazyjnymi¹⁴. Istnieją najnowsze dane sugerujące, że połączenie tej procedury z implantacją stymulatora elektrycznego żołądka w celu zwiększenia skoordynowanych skurczów żołądka może zapewnić dodatkowe korzyści poza samą piloromiotomią¹⁴.

Iniekcje toksyny botulinowej

Toksyna botulinowa może być wstrzykiwana do ściany żołądka za pomocą endoskopu¹⁵. To leczenie może zapewnić pewną poprawę objawów u niewielkiej liczby osób, ale wynik leczenia jest zwykle tylko tymczasowy¹⁵. Iniekcje toksyny botulinowej (Botox) do wylotu żołądka (odźwiernika) mogą pomóc w jego rozluźnieniu i pozwolić na lepsze opróżnianie żołądka¹⁶.

Botox jest wstrzykiwany do zwieracza odźwiernika w celu rozluźnienia tego mięśnia, umożliwiając łatwiejsze opróżnianie pokarmu z żołądka¹⁷. Zastosowanie toksyny botulinowej wykazało poprawę opróżniania żołądka i objawów gastroparezy poprzez zmniejszenie przedłużonych skurczów mięśnia między żołądkiem a jelitem cienkim¹⁸. Jednak nie ma dowodów wspierających stosowanie iniekcji toksyny botulinowej w leczeniu gastroparezy¹⁹.

Procedury żywieniowe

W przypadkach ciężkiej gastroparezy, gdy pacjenci nie mogą tolerować pokarmów lub płynów, może być konieczne zastosowanie specjalistycznych procedur żywieniowych²⁰. Żywienie enteralne polega na dostarczaniu płynnych pokarmów do przewodu pokarmowego przez sondę żywieniową²⁰. W ciężkich przypadkach gastroparezy, gdy żywienie doustne i przez sondę nie jest możliwe, może być założony cewnik dożylny w celu zapewnienia odżywienia z ominięciem przewodu pokarmowego²⁰.

Jejunostomia może być potrzebna w przypadku pacjentów, którzy nie otrzymują wystarczających składników odżywczych i kalorii z innych metod leczenia²¹. Za pomocą chirurgii lekarz umieszcza sondę żywieniową w części jelita cienkiego zwanej jelitem czczym²¹. Może to być wykonane chirurgicznie lub endoskopowo przez żołądek, kiedy nazywa się to PEG/J²¹.

Procedury ostateczne

W najcięższych przypadkach gastroparezy może być konieczne rozważenie procedur ostateczności. Gastrektomia, czyli usunięcie żołądka, to operacja ostateczności²². Podczas tej operacji chirurg usuwa chory żołądek, co pozwala pokarmowi przechodzić bezpośrednio z przełyku do jelita cienkiego²². Zaskakujące jest to, że nawet całkowite usunięcie żołądka nie eliminuje nudności i objawów gastroparezy u wszystkich osób²³.

Inne procedury chirurgiczne mogą być czasami wypróbowane u pacjentów, u których wszystkie inne leczenia zawiodły²⁴. Procedury te powinny być rozważane tylko po starannym omówieniu i przeanalizowaniu wszystkich alternatyw u wybranych pacjentów o szczególnych okolicznościach i potrzebach²⁴.

Kwalifikacja do zaawansowanych procedur

Zaawansowane procedury w leczeniu gastroparezy są przeznaczone dla starannie wybranych pacjentów. Przed rozważeniem terapii chirurgicznej pacjenci niereagujący na leczenie farmakologiczne powinni przejść dokładną ocenę²⁵. Wszystkie procedury chirurgiczne niosą ze sobą nieodłączne ryzyko, które należy starannie rozważyć i zrozumieć²⁵.

Interwencje skierowane na odźwiernik zyskały popularność w ostatnich latach na podstawie wielu otwartych prób klinicznych, ale wymagane są próby kontrolowane pozorowane²⁶. Zarówno diagnostyczne (endoskopowa sonda obrazowania funkcjonalnego światła), jak i terapeutyczne interwencje odźwiernikowe (iniekcja toksyny botulinowej do odźwiernika i piloromiotomia) są dostępne dla gastroparezy i są wskazane w przypadkach opornej gastroparezy niereagującej na leczenie zachowawcze⁵.