Specjalistyczne badania endoskopowe w diagnostyce przetoki pochwy

Badania endoskopowe stanowią fundamentalną część procesu diagnostycznego przetok pochwy, umożliwiając bezpośrednią wizualizację wnętrza narządów i precyzyjną ocenę lokalizacji oraz charakterystyki przetoki. Te minimalno inwazyjne procedury dostarczają kluczowych informacji niezbędnych do właściwego zaplanowania leczenia¹.

Cystoskopia – badanie pęcherza moczowego

Cystoskopia jest jednym z najważniejszych badań endoskopowych w diagnostyce przetok moczowo-płciowych. Podczas tego badania lekarz wprowadza cystoskop – cienkie narzędzie wyposażone w soczewkę i źródło światła – przez cewkę moczową do pęcherza¹. Procedura ta pozwala na dokładną ocenę wnętrza pęcherza moczowego oraz identyfikację miejsca przetoki².

Cystoskopia umożliwia określenie dokładnej lokalizacji przetoki pęcherzowo-pochwowej, jej rozmiaru oraz bliskości do ujść moczowodów³. Badanie to jest szczególnie przydatne w identyfikacji przetok znajdujących się w pęcherzu lub cewce moczowej, a także pozwala na określenie ich liczby⁴. Dodatkowo, podczas cystoskopii możliwe jest wykrycie i usunięcie nieprawidłowych elementów, takich jak kamienie moczowe czy pozostawione szwy chirurgiczne⁴.

Szczególnie skuteczne są małe cystoskopy o średnicy 19F, które są idealne do identyfikacji przetok pęcherzowo-pochwowych⁴. Badanie można wykonać w gabinecie lekarskim bez konieczności znieczulenia ogólnego, co czyni je dostępną i bezpieczną procedurą diagnostyczną⁵.

Technika i przebieg cystoskopii

Przygotowanie do cystoskopii jest stosunkowo proste i zazwyczaj nie wymaga specjalnych procedur przygotowawczych. Pacjentka zajmuje pozycję ginekologiczną, a obszar zewnętrznych narządów płciowych zostaje zdezynfekowany. Cystoskop wprowadza się delikatnie przez cewkę moczową do pęcherza, który następnie wypełnia się sterylnym płynem w celu uzyskania lepszej wizualizacji⁶.

Podczas badania lekarz systematycznie ocenia ścianę pęcherza, poszukując nieprawidłowości w postaci nieregularnego wyglądu, oznak zapalenia oraz słabego lub nieobecnego wypływu moczu z ujść moczowodów⁷. Te cechy często wskazują na obecność przetoki pęcherzowo-pochwowej w przypadku wycieku z pochvy⁷.

Cystoskopia powinna być przeprowadzona w celu wizualizacji kanału przetoki, oceny lokalizacji przetoki w stosunku do moczowodów i trójkąta pęcherza, zapewnienia drożności obu moczowodów oraz wykluczenia obecności ciał obcych lub szwów w pęcherzu⁸.

Sigmoidoskopia i kolonoskopia

W przypadku podejrzenia przetoki odbytniczo-pochwowej lub jelitowo-pochwowej kluczowe znaczenie ma sigmoidoskopia – badanie endoskopowe dolnej części jelita grubego. Podczas tego badania lekarz używa sigmoidoskopu – cienkiej, elastycznej rurki wyposażonej w małą kamerę wideo⁹. Narzędzie to pozwala na szczegółową ocenę odbytu, odbytnicy oraz dolnej części esicy⁹.

Sigmoidoskopia jest mniej inwazyjna niż kolonoskopia i często wystarcza do oceny przetok odbytniczo-pochwowych¹⁰. W niektórych przypadkach może być jednak konieczna pełna kolonoskopia, która pozwala na ocenę całego jelita grubego¹¹. Badanie to jest szczególnie ważne w przypadku podejrzenia choroby zapalnej jelit jako przyczyny przetoki¹².

Elastyczna endoskopia (sigmoidoskopia lub kolonoskopia) służy do pełnej oceny możliwości występowania choroby zapalnej jelit, częściej choroby Crohna niż wrzodziejącego zapalenia jelita grubego¹². Ponieważ leczenie różni się w zależności od diagnozy, endoskopia z biopsją musi poprzedzać każde podejście operacyjne do przetoki, gdy choroba zapalna jelit znajduje się w diagnostyce różnicowej¹².

Kombinowane badania endoskopowe

W niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie kombinowanych badań endoskopowych, które łączą różne techniki w celu uzyskania pełnego obrazu diagnostycznego. Kombinowana waginoskopia-cystoskopia jest jedną z zaawansowanych, ale bardziej inwazyjnych i kosztownych technik¹³. Badanie to pozwala na jednoczesną ocenę pochwy i pęcherza moczowego, co jest szczególnie przydatne w złożonych przypadkach przetok.

Podczas tej samej interwencji można również przeprowadzić eksploracyjną cystoskopię w celu potwierdzenia obecności drugiego ujścia kanału przetoki na poziomie pęcherza moczowego¹⁴. Jednocześnie można ocenić odległość między ujściem przetoki a ujściami moczowodów oraz cewką moczową¹⁴. Te aspekty odgrywają kluczową rolę w planowaniu przyszłego leczenia operacyjnego¹⁵.

Anoskopia i proktoskopia

Badanie w gabinecie obejmuje wizualną inspekcję, sondowanie każdego ujścia pochwy lub skóry cienką metalową sondą, badanie palcem oraz anoskopię lub proktoskopię w celu oceny wnętrza odbytu i odbytnicy¹⁶. Te badania są szczególnie przydatne w diagnostyce przetok odbytniczo-pochwowych i pozwalają na bezpośrednią wizualizację ujścia przetoki.

Podczas badania lekarz może wykorzystać różne manewry diagnostyczne, aby zidentyfikować przetokę. W przypadku gdy przetoki odbytniczo-pochwowe są bardzo wąskie i trudne do znalezienia podczas wizyty w gabinecie lub dodatkowych badań, może być konieczne przeprowadzenie badania w znieczuleniu w sali operacyjnej¹⁶.

Ultrasonografia endoluminalna

Ultrasonografia endoluminalna stanowi zaawansowaną metodę diagnostyczną, która łączy zalety badania endoskopowego z obrazowaniem ultrasonograficznym. Endoluminalna ultrasonografia dwupłaszczyznowa wykazuje stosunkowo wysoką czułość i dodatnią wartość predykcyjną w diagnostyce ujść wewnętrznych przetok odbytniczo-pochwowych oraz morfologii przetoki¹⁷.

Wykorzystanie endoluminalnej ultrasonografii dwupłaszczyznowej w diagnostyce przetoki odbytniczo-pochwowej może nie tylko dokładnie określić ujścia wewnętrzne w odbytnicy lub pochwie, ale także stosunkowo dokładnie zidentyfikować towarzyszące rozgałęzienia i ropnie zlokalizowane w przegrodzie odbytniczo-pochwowej¹⁷. Wszystkie ujścia wewnętrzne zlokalizowane w kanale odbytu i odbytnicy u 28 pacjentów i potwierdzone podczas operacji zostały ujawnione przez przedoperacyjną endosonografię, co pokazało dodatnią wartość predykcyjną na poziomie 100%¹⁸.

Ograniczenia i wskazania do badań endoskopowych

Chociaż badania endoskopowe są bardzo przydatne w diagnostyce przetok pochvy, mają również swoje ograniczenia. W niektórych przypadkach ocena cystoskopowa może być nieoptymalna, szczególnie u pacjentów z ciężkimi zmianami ściany pęcherza, takimi jak obrzęk pęcherzykowy lub uchyłki¹⁹. W takich sytuacjach można rozważyć ultrasonografię dopplerowską z kontrastem pęcherza moczowego¹⁹.

Jeśli inne badania nie pozwalają na znalezienie przetoki, chirurg może potrzebować zbadania pacjenta w sali operacyjnej²⁰. Pozwala to na dokładne przyjrzenie się odbytowi i odbytnicy oraz może pomóc w zlokalizowaniu przetoki i zaplanowaniu operacji²⁰.

Kliniczne rozpoznanie prostej przetoki odbytniczo-pochwowej (tylko jedna stosunkowo krótka rurka) na podstawie wywiadu medycznego i badania palcowego lub sondowego przez odbyt i pochwę zazwyczaj nie jest trudne¹⁸. Jednak w przypadku złożonej przetoki odbytniczo-pochwowej, czyli przetoki z rozgałęzieniami i towarzyszącymi ropniami przegrody odbytniczo-pochwowej lub ropniami okołoodbytniczymi lub kroczowymi, diagnostyka musi opierać się na badaniach obrazowych¹⁸.