Patogeneza nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu to wieloczynnikowy zespół chorobowy, którego patogeneza opiera się na zaburzeniach w skomplikowanym systemie kontroli funkcji dolnych dróg moczowych. Prawidłowe funkcjonowanie tego systemu wymaga sprawnej współpracy między anatomicznymi strukturami podtrzymującymi, mechanizmami zwieraczowymi, unerwienieniem oraz hormonalną regulacją¹.

Podstawowe mechanizmy kontroli kontinencji

Kontinencja moczowa opiera się na równowadze między ciśnieniem w pęcherzu moczowym a oporem cewki moczowej. W warunkach prawidłowych, ciśnienie zamknięcia cewki musi być wyższe niż ciśnienie w pęcherzu zarówno w spoczynku, jak i podczas wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego². Mechanizm ten obejmuje kilka kluczowych elementów anatomicznych i fizjologicznych³.

Anatomiczne składniki niezbędne do utrzymania kontinencji to dobrze unaczyniona błona śluzowa i podśluzowa cewki moczowej, prawidłowo funkcjonujący wewnętrzny mięsień gładki cewki, sprawnie działający zwieracz prążkowany z nienaruszoną innerwacją nerwu sromowego oraz stabilna, wspierająca struktura otaczających tkanek mięśniowych i powięziowych².

Patogeneza nietrzymania moczu wysiłkowego

Nietrzymanie moczu wysiłkowe powstaje gdy podczas epizodów zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (na przykład podczas kaszlu, kichania, śmiechu, wspinania się po schodach) ciśnienie w pęcherzu wzrasta do poziomu, który przewyższa opór cewki moczowej przeciwko przepływowi moczu⁵.

Hipermobilność cewki moczowej

Główną przyczyną nietrzymania moczu wysiłkowego jest hipermobilność cewki moczowej wynikająca z osłabienia podparcia ze strony dna miednicy. Ta hipermobilność cewki moczowej związana jest z osłabieniem nerwowo-mięśniowego funkcjonowania dna miednicy połączonym z uszkodzeniem, zarówno odległym jak i trwającym, struktur tkanki łącznej podtrzymujących cewkę moczową i szyjkę pęcherza⁶.

Gdy dochodzi do utraty wsparcia anatomicznego, proksymalna cewka moczowa i szyjka pęcherza opadają i obracają się poza miednicę w czasie zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Ponieważ szyjka pęcherza i proksymalna cewka moczowa przemieszczają się poza miednicę, większe ciśnienie jest przekazywane na pęcherz. Podczas tego procesu tylna ściana cewki moczowej oddziela się od przedniej ściany cewki moczowej, powodując otwarcie szyjki pęcherza⁷.

Niedomykalność zwieracza wewnętrznego

Niedomykalność zwieracza wewnętrznego to stan, w którym zwieracz cewki moczowej nie jest w stanie się zespolić i wytworzyć wystarczającego spoczynkowego ciśnienia zamknięcia cewki, aby zatrzymać mocz w pęcherzu. Wsparcie anatomiczne jest prawidłowe, ale cewka moczowa nie może pozostać zamknięta z powodu braku mechanizmu uszczelnienia śluzówkowego⁷.

W przypadkach nietrzymania moczu wysiłkowego wtórnego do niedomykalności zwieracza wewnętrznego, wcześniejsze operacje miedniczne, radioterapia i dysfunkcja nerwów współczulnych są czynnikami etiologicznymi⁸.

Patogeneza nietrzymania moczu naglącego

Nietrzymanie moczu naglące to mimowolna utrata moczu związana z uczuciem nagłości. Odpowiednim terminem urodynamicznym jest nadczynność wypieracza, która polega na obserwacji mimowolnych skurczów wypieracza podczas wypełniania cystometrii⁹.

Nadczynność wypieracza może być idiopatyczna lub związana z chorobą neurologiczną (neurogenną nadczynnością wypieracza). Nadczynność wypieracza jest niezwykle częsta u osób starszych i może być związana z niedrożnością ujścia pęcherza¹¹.

Czynniki wpływające na patogenezę

Uszkodzenia porodowe

Uszkodzenia nerwów, mięśni i tkanki łącznej dna miednicy odgrywają ważną rolę w powstawaniu nietrzymania moczu wysiłkowego. Uraz podczas porodu jest prawdopodobnie najważniejszym mechanizmem⁶. Poród drogami natury został uznany za potencjalnie traumatyczny dla dna miednicy, a pierwsze narodziny mogą zapoczątkować uraz mechanizmu kontinencji w wyniku bezpośredniego uszkodzenia mięśni dna miednicy lub nerwów, lub obu, podczas przejścia płodu¹².

Główka płodu może rozszerzać i nadmiernie rozciągać ścianę pochwy lub oderwać więzadła podstawno-krzyżowe i maciczno-krzyżowe, uszkadzając tkanki łączne podtrzymujące. Ponadto, część przodująca płodu podczas porodu może uciskać struktury miedniczne, powodując uraz niedokrwienny¹³.

Zmiany hormonalne

U kobiet po menopauzie obniżone poziomy estrogenów prowadzą do zanikowego zapalenia cewki moczowej i zanikowego zapalenia pochwy oraz do zmniejszenia oporu cewki moczowej, długości i maksymalnego ciśnienia zamknięcia¹⁴. Niedobór estrogenów u kobiet po menopauzie powoduje zanik tej warstwy, zmniejsza hermetyczne uszczelnienie śluzówki cewki moczowej i może przyczyniać się do wieloczynnikowej przyczyny nietrzymania moczu wysiłkowego¹².

Estrogeny pośrednio zwiększają ciśnienie zamknięcia cewki moczowej, uwrażliwiając receptory alfa na endogenne i egzogenne katecholaminy¹⁵. W modelach zwierzęcych estrogen ma działanie troficzne na unaczynienie i macierz tkankową dolnych dróg moczowych oraz ich struktur podtrzymujących¹⁶.

Zmiany związane z wiekiem

Wraz z wiekiem pojemność pęcherza zmniejsza się, zdolność do opóźniania oddawania moczu spada, mimowolne skurcze pęcherza występują częściej, a skurcze pęcherza osłabiają się. Mięśnie, więzadła i tkanka łączna miednicy słabną, przyczyniając się do nietrzymania moczu¹⁷.

Nietrzymanie moczu mieszane i przepełnieniowe

Nietrzymanie moczu mieszane to mimowolna utrata moczu spowodowana kombinacją nietrzymania moczu wysiłkowego i naglącego. Głównym czynnikiem przyczyniającym się do nietrzymania moczu przepełnieniowego jest niepełne opróżnianie pęcherza wtórne do osłabionej kurczliwości wypieracza lub niedrożności ujścia pęcherza⁹.

Współczesne zrozumienie patogenezy nietrzymania moczu wskazuje na wieloczynnikową naturę tego problemu, gdzie różne mechanizmy mogą współistnieć i wzajemnie się wpływać Zobacz więcej: Mechanizmy anatomiczne w patogenezie nietrzymania moczu. Dokładna identyfikacja dominujących mechanizmów patofizjologicznych u poszczególnych pacjentów jest kluczowa dla wyboru optymalnej strategii terapeutycznej Zobacz więcej: Mechanizmy neurologiczne w patogenezie nietrzymania moczu.