Nawroty jaglicy i wyzwania w utrzymaniu eliminacji

Nawrót jaglicy po osiągnięciu progów eliminacji stanowi jedno z najpoważniejszych wyzwań dla globalnych programów kontroli tej choroby¹². Problem ten zyskuje na znaczeniu w miarę postępów w eliminacji jaglicy na całym świecie i wymaga rozwoju zaawansowanych strategii nadzoru oraz gotowości do szybkiej reakcji.

Definicja i kryteria nawrotu jaglicy

Nawrót jaglicy (recrudescence) jest obecnie definiowany jako powrót częstości występowania zapalenia mieszkowo-pęcherzykowego (trachomatous inflammation-follicular, TF) powyżej progu eliminacyjnego wynoszącego 5% u dzieci w wieku 1-9 lat w badaniach nadzoru na poziomie okręgów². Ta definicja została sformalizowana podczas spotkania zwolanego przez WHO i stanowi obecnie standard dla programów kontroli jaglicy na całym świecie.

Programy kontroli jaglicy definiują nawrót jako jednostkę ewaluacyjną, która ma co najmniej jedno badanie nadzoru jaglicy (Trachoma Surveillance Survey, TSS), w którym częstość występowania TF u dzieci w wieku 1-9 lat wynosi ≥5%². Badania nadzoru są zazwyczaj przeprowadzane 2 lata po osiągnięciu progu eliminacyjnego, aby określić, czy częstość występowania TF utrzymuje się poniżej 5%¹.

Skala problemu nawrotów

Nawroty jaglicy stają się coraz bardziej rozpoznawanym zagrożeniem dla globalnej eliminacji tej choroby³. Problem jest szczególnie widoczny w regionach historycznie wysokoendemicznych, takich jak region Amhara w Etiopii, gdzie pomimo dekady intensywnych interwencji strategii SAFE, wiele okręgów nadal doświadcza uporczywej jaglicy³.

W regionie Amhara, pomimo znaczących postępów obserwowanych na przestrzeni lat, znaczna liczba okręgów doświadcza uporczywej jaglicy³. Biorąc pod uwagę wysoką wyjściową częstość występowania jaglicy w całym regionie Amhara, znaczne zakażenie Chlamydia trachomatis nadal pozostające w regionie oraz fakt, że 108 z 166 okręgów (65,1%) nadal jest endemicznych (TF ≥5%), prawdopodobne jest, że w miarę jak więcej okręgów osiągnie próg eliminacyjny, odsetek okręgów z nawrotowymi wynikami TSS w regionie Amhara będzie się zwiększał⁴.

Czynniki sprzyjające nawrotom

Kluczowym czynnikiem determinującym tempo progresji choroby jest prawdopodobnie obciążenie zakażeniem C. trachomatis w społeczności w czasie, chociaż bezpośrednie dowody na to są ograniczone⁵. Badania wskazują, że nawroty mogą być związane z wieloma czynnikami, w tym historycznym obciążeniem jaglicy, historycznymi poziomami ocznego zakażenia Ct, wskaźnikami programowymi masowej dystrybucji antybiotyków (MDA) oraz aktualnymi wskaźnikami wody i kanalizacji (WASH)².

W niektórych przypadkach, większość badań nadzoru jaglicy (TSS) które skutkują TF ≥5% ma częstość występowania bliską 5%, co utrudnia określenie, czy wynik wynika z prawdziwego nawrotu, czy ze zmienności statystycznej¹. Ta niepewność statystyczna stanowi dodatkowe wyzwanie dla programów kontroli w podejmowaniu decyzji o wznowieniu interwencji.

Strategie „czekaj i obserwuj”

W odpowiedzi na wyzwania związane z interpretacją wyników TSS bliskich progowi eliminacyjnemu, niektóre programy rozwijają strategie „czekaj i obserwuj” (wait and watch)¹. Podejście to polega na wstrzymaniu się z wznowieniem masowej dystrybucji antybiotyków w okręgach z częstością występowania TF nieco powyżej, ale blisko progu eliminacyjnego, a następnie przeprowadzeniu ponownych badań po roku.

Strategia „czekaj i obserwuj” reprezentuje podejście nadzorcze, które może prowadzić do mniejszej liczby kampanii MDA i badań, a tym samym do oszczędności kosztów przy zmniejszonym użyciu antybiotyków⁶. Może również zmniejszyć zapotrzebowanie programów na zasoby ludzkie i finansowe wymagane do MDA i badań oraz ograniczyć niepotrzebne leczenie antybiotykami w długim okresie⁶.

Epidemiologia zakażeń w okręgach z uporczywą jaglichą

Badania epidemiologiczne w okręgach doświadczających uporczywej jaglicy ujawniają złożoną sytuację. W jednym z badań obejmującym siedem sąsiadujących okręgów w regionie Amhara, częstość występowania TF na poziomie okręgu wahała się od 11,8% do 36,1%⁷. Zakres częstości występowania zakażenia C. trachomatis na poziomie okręgu wynosił od 2,7% do 34,4%⁷.

Obserwowano statystycznie istotne przestrzenne skupianie społeczności o wysokim zakażeniu w badanych okręgach, a dzieci z zakażeniem częściej znajdowano w gospodarstwach domowych z klinicznymi objawami jaglicy i tych bez latryn⁷. Te ustalenia podkreślają znaczenie czynników środowiskowych i sanitarnych w utrzymywaniu transmisji jaglicy.

Wyzwania dla programów nadzoru

Powrót jaglicy po eliminacji jako problem zdrowia publicznego stanowi przedmiot troski dla programów kontroli na całym świecie⁶. Obecnie wiele badań nadzoru jaglicy na poziomie okręgów (przeprowadzanych 2 lata od osiągnięcia progu eliminacyjnego) skutkuje częstością występowania powyżej ustalonego progu⁶.

Skuteczne systemy nadzoru są kluczowe dla określenia, czy cele eliminacji lub eradykacji zostały osiągnięte i utrzymane⁸. Jaglica ma dwie powiązane, ale morfologicznie różne prezentacje, które są monitorowane w celu eliminacji: aktywną infekcyjną postać jaglicy i skręt powiek (trachomatous trichiasis, TT), będący progresją choroby⁸.

Znaczenie dla globalnej eliminacji

Zrozumienie czynników związanych z nawrotem i tym samym lepsze rozeznanie, które okręgi mogą być narażone na ryzyko nawrotu, jest niezbędne dla rozwoju strategii mających na celu utrzymanie eliminacji jaglicy⁴. Historia programu kontroli jaglicy w regionie Amhara podkreśla znaczne postępy, jednocześnie zwracając uwagę na złożoność osiągnięcia i utrzymania eliminacji jaglicy jako problemu zdrowia publicznego w regionach o historycznie wysokiej częstości występowania jaglicy⁴.

Jeśli program kontroli jaglicy w regionie Amhara ma osiągnąć swoje cele eliminacji jaglicy do 2030 roku, potrzebne będą odnowione wysiłki i ulepszone podejścia⁹. Globalny program będzie musiał wzmocnić i ulepszyć strategie interwencyjne w uporczywych okręgach, jeśli eliminacja do 2030 roku ma zostać osiągnięta³.

Nowe podejścia do nadzoru

Potrzebne są nowe metody nadzoru, które dokładnie monitorują niskie poziomy transmisji, a serologia jest potencjalnie jedną z takich metod¹⁰. Po eliminacji jaglicy jako problemu zdrowia publicznego potrzebny będzie solidny nadzór w celu wykrycia nawrotu choroby¹⁰. Gromadzenie i analiza danych serologicznych Ct jest aktywnym obszarem badań nad jaglichą¹⁰.

W regionach dążących do eliminacji jaglicy jako problemu zdrowia publicznego istnieją kluczowe możliwości wykorzystania danych serologicznych do przyszłych decyzji o tym, kiedy zatrzymać lub w razie potrzeby wznowić masową dystrybucję antybiotyków¹¹. Badania zapoczątkowały bazę dowodową dla wykorzystania nadzoru serologicznego przez programy w ustawieniach o niskiej transmisji i po eliminacji¹¹.