Trendy czasowe krzywicy i osteomalacji – wzrost w krajach rozwiniętych

Analiza trendów czasowych występowania krzywicy i osteomalacji ujawnia paradoksalną sytuację – choroby, które zostały praktycznie wyeliminowane z krajów rozwiniętych w XX wieku, obecnie przeżywają niepokojący powrót. Ten fenomen, określany jako „renesans krzywicy”, stanowi jedno z największych wyzwań współczesnego zdrowia publicznego w kontekście chorób deficytowych.

Historyczna eliminacja krzywicy w XX wieku

Krzywica była powszechną chorobą w przeszłości, ale w dużej mierze zniknęła ze świata zachodniego na początku XX wieku po tym, jak żywność zaczęto wzbogacać witaminą D¹. W Stanach Zjednoczonych krzywica żywieniowa została praktycznie wyeliminowana w latach 30. XX wieku po odkryciu, że witamina D posiada właściwości przeciwkrzywicze²³. Kluczowym momentem było wprowadzenie wzbogacania mleka witaminą D (100 IU na szklankę) w latach 30. XX wieku⁴.

Historycznie, częstość występowania krzywicy w krajach rozwiniętych znacznie spadła po powszechnym wprowadzeniu suplementacji żywieniowej witaminą D, legislacji mającej na celu poprawę jakości powietrza oraz uznaniu przez społeczeństwo znaczenia witaminy D i zdrowia kości⁴. W rezultacie rozwoju terapeutycznego w XX wieku częstość występowania krzywicy zmniejszyła się, szczególnie w krajach rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone, Wielka Brytania i Australia, gdzie ostatecznie stała się rzadka⁵.

Początek trendu wzrostowego w latach 80. XX wieku

Niepokojące zmiany w epidemiologii krzywicy zaczęły się ujawniać w latach 80. XX wieku. Krzywica żywieniowa zniknęła w dużej mierze z krajów uprzemysłowionych po wprowadzeniu programów wzbogacania żywności, ale nastąpiło jej ponowne pojawienie się w ciągu ostatnich dwóch dekad⁶. Krzywica jest zgłaszana ze wzrastającą częstością w Stanach Zjednoczonych od lat 80. XX wieku⁷⁸.

Szczególnie dramatyczne zmiany odnotowano w niektórych regionach Stanów Zjednoczonych. W stanie Minnesota, w ciągu ostatnich 20 lat, nastąpił znaczny wzrost częstości występowania krzywicy. Zgłaszane częstości w latach 70., 80., 90. i 2000. wynosiły odpowiednio 0, 2,2, 3,7 i 24,1 na 100 000⁴. Ten ponad dziesięciokrotny wzrost w ciągu trzech dekad ilustruje skalę problemu.

Współczesne trendy w różnych regionach świata

Globalna częstość występowania krzywicy żywieniowej wzrasta, pomimo dekad spadku, szczególnie w Stanach Zjednoczonych⁹. Częstość występowania krzywicy żywieniowej wzrasta globalnie, a hospitalizacja rośnie nawet w krajach o wysokich dochodach¹⁰¹¹. Globalny wzrost częstości krzywicy żywieniowej jest spowodowany zmieniającą się demografią populacji, niepowodzeniami polityki prewencyjnej oraz brakiem strategii wdrażania¹⁰¹¹.

W Wielkiej Brytanii, w ostatnich latach, nastąpił wzrost liczby przypadków krzywicy¹. W latach 2013/2014 w Anglii było mniej niż 700 przypadków, ale w 2019 roku liczba przypadków hospitalizowanych była najwyższa od 50 lat¹². Ten trend wskazuje na systematyczne pogarszanie się sytuacji epidemiologicznej.

W Stanach Zjednoczonych i Europie, według prognoz na 2021 rok, wskaźnik przypadków krzywicy ma wynosić 2,9-27 na 100 000 osób⁶. Te szacunki pokazują, że problem krzywicy nie tylko nie zniknął, ale może się jeszcze bardziej nasilić.

Przyczyny powrotu krzywicy w krajach rozwiniętych

Główną przyczyną powrotu krzywicy w krajach rozwiniętych jest brak świadomości, że mleko matki zawiera bardzo mało witaminy D, co nie zaspokaja potrzeb niemowląt². Do niedawna suplementacja witaminą D dla niemowląt karmionych piersią nie była zalecana¹³. Dopiero liczne doniesienia o przypadkach krzywicy żywieniowej w Stanach Zjednoczonych skłoniły Amerykańską Akademię Pediatrii do wydania niedawnej rekomendacji dotyczącej codziennej suplementacji witaminą D dla wszystkich niemowląt karmionych wyłącznie piersią, począwszy od pierwszych dwóch miesięcy życia¹³.

Inne istotne czynniki przyczyniające się do wzrostu częstości krzywicy obejmują zalecenia stosowania kremów z filtrem przeciwsłonecznym przez dzieci przebywające na zewnątrz oraz tendencję do spędzania większej ilości czasu w pomieszczeniach, oglądając telewizję lub grając w gry elektroniczne, zamiast bawić się na zewnątrz¹⁴. Ograniczona ekspozycja na promieniowanie UVB jest jedną z przyczyn rosnącej częstości występowania krzywicy⁴.

Wpływ zmian demograficznych

Znaczący wpływ na trendy epidemiologiczne krzywicy mają zmieniające się wzorce migracyjne. Rosnąca częstość występowania krzywicy żywieniowej w krajach o wysokich dochodach jest w dużej mierze napędzana napływem populacji imigrantów¹⁵. Przykładem może być sytuacja w Minnesocie, gdzie rosnąca częstość krzywicy była czasowo związana ze wzrostem liczby imigrantów o ciemnej karnacji (głównie Somalijczyków), którzy osiedlili się w tym stanie od 1994 roku¹⁶.

Ryzyko krzywicy żywieniowej będzie prawdopodobnie nadal rosnąć wraz ze wzrostem odsetka dzieci imigrantów i uchodźców o ciemnej karnacji w krajach uprzemysłowionych¹⁵. Ten trend demograficzny stanowi jedno z głównych wyzwań dla współczesnych systemów opieki zdrowotnej w krajach rozwiniętych.

Niepowodzenia programów prewencyjnych

Pomimo dostępności skutecznych metod prewencji, obserwuje się niepowodzenia w ich wdrażaniu. Polityka rządowa oraz rekomendacje społeczne i konsensusowe mają bardzo ograniczony wpływ, chyba że polityka jest wdrażana przez systematyczne monitorowanie przestrzegania zaleceń oraz przez zapewnienie zachęt finansowych dla osób realizujących program prewencyjny i dla rodziców uczestniczących w wizytach kontrolnych dzieci¹⁷.

Niedobór witaminy D definiowany jako krzywica była na wzroście w krajach rozwiniętych z powodu wielu czynników, takich jak brak światła słonecznego, brak wzbogacania żywności, nieskuteczne programy suplementacji oraz globalne trendy migracyjne¹⁸. Te systemowe niepowodzenia wskazują na potrzebę kompleksowego podejścia do prewencji krzywicy.

Współczesne wyzwania diagnostyczne

Jednym z problemów przyczyniających się do wzrostu krzywicy jest brak świadomości wśród pracowników opieki zdrowotnej. Siedem różnych dzieci w szpitalu uniwersyteckim w New Jersey zostało zdiagnozowanych z krzywicą żywieniową w ciągu czteroletniego okresu, co ilustruje, że pracownicy opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych mogą nie brać pod uwagę krzywicy żywieniowej jako części diagnozy różnicowej dla dzieci zgłaszających się z problemami ortopedycznymi⁹.

Ze względu na postrzeganą rzadkość krzywicy, lekarze mogą przeoczyć tę chorobę i w konsekwencji opóźnić terapeutyczne dawkowanie wapnia i witaminy D⁹. Lekarze pierwszego kontaktu i pediatrzy powinni być świadomi rosnącej częstości występowania krzywicy żywieniowej, podkreślając znaczenie zwiększonego podejrzenia klinicznego, szczególnie u niemowląt, które były karmione wyłącznie piersią oraz u tych o ciemniejszej karnacji⁹.

Prognozy na przyszłość

Biorąc pod uwagę obecne trendy demograficzne i społeczne, przewiduje się dalszy wzrost częstości występowania krzywicy i osteomalacji. Potrzebne są pilne badania w celu ustalenia prawdziwej częstości występowania krzywicy żywieniowej i osteomalacji na całym świecie na poziomie populacyjnym, szczególnie w obszarach, gdzie takie dane miałyby największe znaczenie dla zdrowia publicznego¹⁹²⁰.

Krzywica żywieniowa i osteomalacja można całkowicie zapobiec poprzez uniwersalną suplementację niemowląt, suplementację kobiet ciężarnych, promowanie przyjmowania witaminy oraz wzbogacanie żywności witaminą D i wapniem w celu zapobiegania złamaniom u osób starszych – wszystkie te metody okazały się opłacalne¹⁹²⁰. Kluczem do zatrzymania negatywnych trendów jest skuteczne wdrożenie tych sprawdzonych strategii prewencyjnych.