Profilaktyka farmakologiczna zatorowości płucnej – leki i dawkowanie

Profilaktyka farmakologiczna żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej opiera się na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych, które zmniejszają zdolność krwi do tworzenia zakrzepów¹. Leki odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich, szczególnie u osób ze zwiększonym ryzykiem powstawania zakrzepów krwi². Wybór odpowiedniego schematu farmakologicznego wymaga uwzględnienia profilu ryzyka pacjenta, rodzaju zabiegu oraz obecności przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego.

Heparyna niefrakcjonowana w małych dawkach

Heparyna niefrakcjonowana w małych dawkach stanowi najprostsze podejście do profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej³. Standardowe dawkowanie obejmuje 5000 jednostek podawanych podskórnie co 8 lub 12 godzin³. Ta metoda została zatwierdzona do stosowania w profilaktyce chirurgicznej i wykazuje skuteczność w zapobieganiu powstawaniu zakrzepów żylnych³.

U pacjentów poddawanych operacjom ogólnym heparyna niefrakcjonowana w małych dawkach jest podawana przez 7-10 dni lub do czasu pełnej mobilizacji pacjenta⁴. Pacjenci, którzy są unieruchomieni i nie przechodzą operacji, powinni również otrzymywać heparynę niefrakcjonowaną w małych dawkach do czasu mobilizacji⁴. W przypadku pacjentów z ostrymi chorobami internistycznymi można podawać heparynę niefrakcjonowaną w małych dawkach, heparynę drobnocząsteczkową lub fondaparynuks⁵.

Heparyny drobnocząsteczkowe

Heparyny drobnocząsteczkowe wykazały się jako równie skuteczne jak heparyna niefrakcjonowana w profilaktyce chirurgicznej zakrzepicy żył głębokich przez okresy 7-10 dni⁶. Wydają się być co najmniej tak skuteczne jak warfaryna w większości pooperacyjnych sytuacji, z możliwą przewagą dawkowo-zależną w zakresie powikłań krwotocznych⁶. Dawkowanie heparyny drobnocząsteczkowej w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich zależy od konkretnego leku (enoksaparyna, dalteparyna, tinzaparyna)⁴.

Heparyny drobnocząsteczkowe są co najmniej tak skuteczne jak heparyna niefrakcjonowana w małych dawkach w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej⁴. Enoksaparyna została szczególnie dobrze zbadana i wykazuje udowodnione wyniki w dawkowaniu raz dziennie u pacjentów internistycznych z ostrymi chorobami⁷. Wiele pacjentów hospitalizowanych z ostrymi chorobami internistycznymi i pacjentów chirurgicznych może rozwinąć zakrzepicę żył głębokich/zatorowość płucną jako pacjenci ambulatoryjni, dlatego odpowiednia długość profilaktyki rozpoczyna się w szpitalu i może być kontynuowana w leczeniu ambulatoryjnym⁷.

Fondaparynuks

Fondaparynuks w dawce 2,5 mg podskórnie raz dziennie jest tak skuteczny jak heparyna drobnocząsteczkowa u pacjentów, którzy przeszli operacje ortopedyczne, oraz u pacjentów z małopłytkowością indukowaną heparyną lub w niektórych innych sytuacjach, takich jak po dużych operacjach ortopedycznych⁸. Fondaparynuks reprezentuje syntetyczny inhibitor czynnika Xa, który wykazuje przewidywalną farmakokinetykę i nie wymaga rutynowego monitorowania laboratoryjnego⁹.

Ten lek może być szczególnie przydatny u pacjentów z historią małopłytkowości indukowanej heparyną, ponieważ nie krzyżuje się immunologicznie z przeciwciałami przeciwko heparynie⁸. Fondaparynuks wykazuje również dobrą skuteczność w profilaktyce u pacjentów z ostrymi chorobami internistycznymi wymagającymi hospitalizacji⁵.

Warfaryna

Warfaryna została zatwierdzona do stosowania w profilaktyce chirurgicznej i może być stosowana w dostosowanej dawce³. Po zabiegach chirurgicznych z wysoką częstością występowania zakrzepicy żył głębokich/zatorowości płucnej zaleca się heparynę niefrakcjonowaną w małych dawkach, heparynę drobnocząsteczkową lub warfarynę w dostosowanej dawce¹⁰. Warfaryna wymaga jednak regularnego monitorowania parametrów krzepnięcia (INR) i ma liczne interakcje lekowe¹⁰.

Główną wadą warfaryny w profilaktyce jest opóźniony początek działania i konieczność częstego monitorowania laboratoryjnego⁹. Z tego powodu w wielu sytuacjach preferuje się heparyny drobnocząsteczkowe lub nowe doustne antykoagulanty, które nie wymagają rutynowego monitorowania¹⁰.

Doustne antykoagulanty bezpośredniego działania

Po operacjach ortopedycznych stawu biodrowego lub kolana dodatkowe opcje obejmują doustne antykoagulanty bezpośredniego działania – riwaroksaban i apiksaban¹⁰. Te leki są bezpieczne i skuteczne i, w przeciwieństwie do warfaryny, nie wymagają badań laboratoryjnych do monitorowania poziomu antykoagulacji¹⁰. Antykoagulanty te obejmują również dabigatran, edoksaban oraz betriksaban, które można stosować w różnych wskazaniach profilaktycznych⁹.

Główną zaletą doustnych antykoagulantów bezpośredniego działania jest przewidywalna farmakokinetyka, szybki początek działania i brak konieczności rutynowego monitorowania laboratoryjnego¹¹. Leki te wykazują skuteczność porównywalną z tradycyjnymi antykoagulantami przy potencjalnie lepszym profilu bezpieczeństwa w niektórych grupach pacjentów¹⁰.

Aspiryna w profilaktyce

Aspiryna w dawkach do 150 mg dziennie może stanowić dobry środek zapobiegawczy dla niektórych pacjentów, ponieważ działa jako rozrzedzacz krwi, umożliwiając płynny ruch krwi w całym organizmie¹². Badanie Pulmonary Embolism Prevention Trial (PEP) wykazało, że aspiryna w małych dawkach była związana ze zmniejszeniem szpitalnego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów poddawanych operacjom z powodu złamania biodra oraz artroplastyki kolana i biodra¹³.

Jednak aspiryna nie jest zalecana do zapobiegania zakrzepom krwi podczas podróży¹⁴. Jeśli pacjent przyjmuje aspirynę z innych powodów, powinien skonsultować się z lekarzem¹⁴. W przypadku pacjentów z zakrzepicą żył głębokich/zatorowością płucną ze stabilną chorobą sercowo-naczyniową zaleca się zawieszenie terapii aspiryną podczas rozpoczynania leczenia przeciwzakrzepowego, ponieważ kombinacja leczenia przeciwzakrzepowego z aspiryną zwiększa ryzyko krwawienia bez wyraźnych dowodów na korzyści¹⁵.

Dawkowanie i czas trwania profilaktyki

Terapia lekowa zapobiegająca zakrzepicy żył głębokich jest zwykle opóźniana do czasu po operacji, aby pomóc uniknąć krwawienia śródoperacyjnego⁴. Jednak profilaktyka przedoperacyjna jest również skuteczna⁴. Profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna być rozpoczęta przedoperacyjnie lub niezwłocznie po operacji i kontynuowana co najmniej do czasu pełnej mobilizacji pacjenta zgodnie z zatwierdzonym przez FDA oznaczeniem¹⁶.

W przypadku całkowitej artroplastyki stawu biodrowego pacjenci powinni kontynuować przyjmowanie antykoagulantów przez 35 dni po operacji¹⁰. U pacjentów z nowotworami poddawanych operacjom brzusznym lub miedniczym zaleca się przedłużoną profilaktykę pooperacyjną przez 4 tygodnie z heparyną drobnocząsteczkową¹⁷. Wytyczne Enhanced Recovery After Surgery sugerują, że pacjenci poddawani dużym resekcjom płuc powinni otrzymać przedłużone podawanie heparyny drobnocząsteczkowej do 4 tygodni u pacjentów wysokiego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej¹⁸.

Monitorowanie i dostosowywanie dawek

Ważne jest, aby regularnie kontrolować się u lekarza, aby upewnić się, że dawkowanie leków działa w zapobieganiu zakrzepom krwi, ale nie powoduje krwawienia¹⁹. Odpowiednia ostrożność musi być zachowana ze względu na ryzyko krwawienia podczas stosowania antykoagulantów²⁰. Lekarz może przeprowadzić ocenę „nadkrzepliwości” u pacjenta w pewnym momencie po diagnozie²⁰.

Decyzja o wdrożeniu profilaktyki powinna być oparta na równoważeniu ryzyka krwawienia z ryzykiem zatorowości płucnej²¹. Leczenie profilaktyczne powinno być dostosowane do choroby pacjenta i stopnia ryzyka²². Skuteczne schematy profilaktyczne różnią się w zależności od typu pacjenta wysokiego ryzyka²².

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Niektóre grupy pacjentów mają bezwzględne przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego²³. Przeciwwskazania te obejmują aktywne krwawienie lub wysokie ryzyko krwawienia, szczególnie krwotok śródczaszkowy, jak w przypadku niedawnego urazu mózgu lub udaru krwotocznego, gdzie decyzje o leczeniu przeciwzakrzepowym muszą być podejmowane w konsultacji z neurochirurgiem lub neurologiem²³.

Ciężka małopłytkowość stanowi kolejne przeciwwskazanie, choć dokładna granica liczby płytek pozostaje niejasna²³. Obecne zalecenia sugerują podawanie tromboprofilaktyki, gdy liczba płytek przekracza 50 000, chociaż dane potwierdzające są ograniczone²³. W przypadkach, gdy liczba płytek wynosi od 20 000 do 50 000, można rozważyć profilaktyczną antykoagulację z ostrożnością i pod ścisłym monitorowaniem, z decyzjami zindywidualizowanymi do konkretnej sytuacji pacjenta²³.

Skuteczność farmakoprofilaktyki

Badania wykazały, że częstość występowania zatorowości płucnej po dużych operacjach brzusznych u pacjentów, którzy otrzymali profilaktykę, była znacząco niższa w porównaniu z osobami z tym samym stanem, które nie otrzymały żadnej profilaktyki²⁴. Profilaktyka z heparyną drobnocząsteczkową jest wysoce zalecana w okresie przedoperacyjnym u pacjentów z diagnozą raka jelita grubego ze względu na wysokie ryzyko zatorowości płucnej po planowej operacji²⁴.

Większość śmiertelnych zatorów płucnych, ale nie wszystkie niezakończone śmiercią epizody żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, można zapobiec odpowiednią profilaktyką przeciwzakrzepową²⁵. Nie wszystkie epizody żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej można zapobiec profilaktyką przeciwzakrzepową; jednak większość śmiertelnych przypadków można uniknąć dzięki tym lekom²⁵. Dokładna ocena ryzyka dla indywidualnego pacjenta jest niezbędna dla sukcesu terapeutycznego²⁵.