Farmakologiczne metody prewencji w chorobie moyamoya

Leczenie farmakologiczne stanowi ważny, choć ograniczony element prewencji wtórnej w chorobie moyamoya. Głównym celem farmakoterapii jest zapobieganie udarom niedokrwiennym poprzez działanie przeciwzakrzepowe, chociaż nie może ona zatrzymać progresji podstawowych zmian naczyniowych¹. Terapia medyczna jest stosowana jako leczenie uzupełniające względem rewaskularyzacji chirurgicznej i może być szczególnie przydatna u pacjentów bezobjawowych lub z wysokim ryzykiem powikłań operacyjnych².

Aspiryna jako podstawa terapii przeciwpłytkowej

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) jest najczęściej stosowanym lekiem w prewencji wtórnej choroby moyamoya. Konwencjonalnie używany w dawce 50-100 mg dziennie, ma na celu zapobieganie kolejnym udarom poprzez działanie przeciwpłytkowe³. Jednak należy podkreślić, że nie ma dowodów na potencjalne korzyści z zastosowania leków przeciwpłytkowych w zapobieganiu udarom, ponieważ mechanizm MMD nie obejmuje uszkodzenia śródbłonka i związanej z tym adhezji płytek krwi³.

Mimo braku jednoznacznych dowodów naukowych, wielu neurologów na całym świecie stosuje aspirynę w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa kolejnych udarów, biorąc pod uwagę inne czynniki ryzyka oraz jako terapię podtrzymującą zapobiegającą zakrzepicy i zatorowości z zwężonej części naczyń po rewaskularyzacji chirurgicznej³. Dzieci z moyamoya przyjmują codzienną dawkę aspiryny przez resztę życia jako metodę zapobiegania udarom⁴⁵.

Cilostazol – obiecująca alternatywa

Cilostazol, selektywny inhibitor fosfodiesterazy III o działaniu przeciwpłytkowym, przeciwzakrzepowym i rozszerzającym naczynia, wykazuje szczególnie obiecujące właściwości w leczeniu choroby moyamoya⁶. W porównaniu z innymi lekami przeciwpłytkowymi, cilostazol może poprawić przeżywalność, przepływ krwi mózgowej i funkcje poznawcze, choć wymaga to dalszej weryfikacji⁷.

Cilostazol celuje w kluczowe szlaki w patofizjologii MMD, a dowody potwierdzają jego korzyści w zakresie zmniejszonej śmiertelności, poprawionej perfuzji mózgowej i funkcji poznawczych⁸. Może również zapobiegać progresji ostrego udaru, przy czym dane z randomizowanego badania kontrolowanego z udziałem 510 pacjentów nie wykazały znaczącej różnicy w progresji udaru między cilostazol a standardową opieką medyczną w ostrym udarze⁹. Cilostazol wydaje się być dobrym kandydatem na podtrzymującą terapię przeciwpłytkową po okresie pooperacyjnym⁸.

Inne leki przeciwpłytkowe

Oprócz aspiryny i cilostazolu, w terapii przeciwpłytkowej stosowane są także inne leki. Klopidogrel lub inny tienopirydyn może być używany, gdy aspiryna nie jest tolerowana lub jest nieskuteczna¹⁰. Powszechnie stosowane leki przeciwpłytkowe obejmują ASA, klopidogrel i cilostazol, jednak rutynowe stosowanie leków przeciwzakrzepowych w MMD nie ma silnych dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych².

Terapia przeciwpłytkowa (monoterapia aspiryną) jest zalecana dla pacjentów z objawami niedokrwiennymi lub tych z wysokim ryzykiem nawrotu, ale nie dla tych z manifestacjami krwotocznymi lub narażonych na krwawienie¹¹. Obecne wytyczne dotyczące stosowania leków przeciwpłytkowych u pacjentów z MMD stwierdzają, że terapia przeciwpłytkowa może być uzasadniona dla pacjentów z historią udaru niedokrwiennego lub przejściowego ataku niedokrwiennego w celu zmniejszenia ryzyka udaru zatorowego, choć z niską jakością dowodów wspierających¹².

Kontrola ciśnienia tętniczego

Leczenie przeciwnadciśnieniowe odgrywa istotną rolę w zarządzaniu chorobą moyamoya, szczególnie w kontekście prewencji krwawień śródczaszkowych. Japońskie wytyczne dotyczące zarządzania chorobą moyamoya zalecają podawanie leków przeciwnadciśnieniowych w celu kontroli ciśnienia tętniczego w ostrej fazie krwawienia śródczaszkowego dla zapobiegania powiększaniu się krwiaka¹.

Docelowe ciśnienie tętnicze pozostaje niepewne, ale sugeruje się utrzymywanie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 180 mmHg i rozkurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 105 mmHg². Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka złych wyników u pacjentów z moyamoya, dlatego długoterminowe leczenie przeciwnadciśnieniowe jest zalecane dla osób z ustalonym nadciśnieniem². Lekami pierwszego rzutu są inhibitory konwertazy angiotensyny lub antagoniści receptorów angiotensyny, diuretyki oraz blokery kanałów wapniowych².

Rutynowe stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych u pacjentów z moyamoya bez nadciśnienia w celu pierwotnej prewencji krwotocznej lub niedokrwiennej nie jest zalecane¹. Eksperci nie zalecają rutynowego przepisywania leków przeciwnadciśnieniowych w chorobie moyamoya bez nadciśnienia¹.

Terapia hipolipemizująca

Skuteczność leczenia obniżającego poziom lipidów w MMD nie jest dobrze ustalona, jednak statyny wykazały korzyści w zapobieganiu udarom niedokrwiennym u pacjentów z chorobą miażdżycową i mogą również spowolnić progresję MMD². Dalsze badania są niezbędne do określenia roli terapii hipolipemizującej w MMD².

Ścisła kontrola dodatkowych czynników ryzyka, takich jak dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, jest wysoce zalecana w długoterminowym zarządzaniu pacjentami z chorobą moyamoya¹³. Kontrola czynników ryzyka i rozsądne stosowanie leków przeciwpłytkowych może pomóc w łagodzeniu ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i poprawie wyników leczenia pacjentów¹¹.

Leki objawowe

Oprócz leków zapobiegających udarom, stosowane są także leki objawowe mające na celu poprawę jakości życia pacjentów. Leki przeciwpadaczkowe są używane do kontroli zaburzeń napadowych u pacjentów¹⁴. Blokery kanałów wapniowych mogą poprawić objawy bólu głowy i u niektórych pacjentów zmniejszyć objawy związane z przejściowymi atakami niedokrwiennymi¹⁴¹⁵.

Podstawą klinicznego podejścia do MMD są leczenie profilaktyczne i ogólne leczenie objawowe, takie jak stosowanie leków przeciwpłytkowych, leków przeciwpadaczkowych i leczenie bólu¹⁰. Leczenie farmakologiczne jest skierowane na agresywną prewencję nowych zdarzeń naczyniowo-mózgowych, a żaden pojedynczy schemat lekowy nie jest akceptowany jako złoty standard dla powikłań niedokrwiennych lub krwotocznych¹⁰.

Ograniczenia i perspektywy farmakoterapii

Leczenie medyczne wydaje się nie być całkowicie pomocne w leczeniu choroby moyamoya, a żaden lek nie może zapobiec zwężaniu się tętnic do mózgu¹¹⁶. Zdarzenie niedokrwienne lub krwotoczne w chorobie moyamoya nie jest możliwe do zapobiegania za pomocą jakiegokolwiek leczenia medycznego¹. Ponieważ leki nie oferują trwałego rozwiązania, chirurgia jest preferowaną opcją leczenia, gdy tylko jest to możliwe¹⁶.

Dowody wspierające leczenie medyczne są ograniczone, jednak kontrola czynników ryzyka i rozsądne stosowanie leków przeciwpłytkowych może pomóc w łagodzeniu ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i poprawie wyników leczenia pacjentów¹¹. Dalsze badania są potrzebne do skutecznego określenia roli terapii medycznej i opracowania standaryzowanych protokołów leczenia dla dorosłych pacjentów z MMD¹¹.