Leczenie profilaktyczne migreny – zapobieganie napadom

Leczenie profilaktyczne migreny polega na regularnym, zazwyczaj codziennym przyjmowaniu leków w celu zmniejszenia częstotliwości, nasilenia i czasu trwania napadów¹. W przeciwieństwie do leczenia objawowego, leki profilaktyczne są stosowane niezależnie od występowania bólu głowy¹.

Wskazania do leczenia profilaktycznego

Amerykańskie Towarzystwo Bólu Głowy zaleca rozważenie leczenia profilaktycznego u pacjentów z migreną w następujących sytuacjach: napady znacząco interferują z codzienną aktywnością pomimo leczenia objawowego, częste napady (4 lub więcej dni z migreną miesięcznie), przeciwwskazania, niepowodzenie lub nadużywanie leczenia objawowego, działania niepożądane leczenia objawowego oraz preferencje pacjenta².

Inne wskazania obejmują długotrwałe napady (ponad 24 godziny), napady powodujące znaczną niepełnosprawność trwającą 3 lub więcej dni, nieskuteczność lub nadużywanie leków objawowych oraz sytuacje, gdy leki objawowe są przeciwwskazane lub nieskuteczne³.

Celem terapii profilaktycznej jest zmniejszenie częstotliwości napadów, nasilenia i/lub czasu trwania, poprawa responsywności na leczenie objawowe oraz redukcja niepełnosprawności⁴. Leczenie profilaktyczne uważa się za skuteczne, jeśli zmniejsza liczbę dni z migreną i nasilenie napadów o co najmniej 50% bez nietolerowanych działań niepożądanych⁵.

Tradycyjne leki profilaktyczne

Beta-blokery należą do najczęściej stosowanych leków profilaktycznych pierwszej linii. Propranolol i timolol są jedynymi beta-blokerami zatwierdzonymi przez FDA specjalnie do profilaktyki migreny⁶. Propranolol jest skuteczny zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i w zapobieganiu migrenie⁷. Stosowanie beta-blokerów w leczeniu migreny rozpoczęło się w latach 60. XX wieku, gdy pacjenci leczeni z powodu problemów kardiologicznych zauważyli zmniejszenie częstotliwości migreny⁸.

Leki przeciwpadaczkowe stanowią kolejną ważną grupę leków profilaktycznych. Topiramat jest zatwierdzony przez FDA do profilaktyki migreny u dorosłych⁸. Jest to sulfamian-podstawiony monosacharydy o szerokim spektrum działania przeciwpadaczkowego⁸. Przewagą topiramatu nad innymi lekami profilaktycznymi jest brak przyrostu masy ciała, który często występuje przy innych lekach⁹.

Walproinian sodu (Depakote) jest długo stosowanym, popularnym lekiem w profilaktyce migreny⁹. Zarówno walproinian sodu, jak i walproinian sodu są uznawane za skuteczne i powinny być oferowane w profilaktyce migreny zgodnie z wytycznymi poziomu A¹⁰.

Antydepresanty trójpierścieniowe, szczególnie amitryptylina, są skutecznymi i niedrogimi lekami przydatnymi w profilaktyce codziennych bólów głowy oraz bezsenności⁹. Mogą być szczególnie pomocne u pacjentów z współistniejącą depresją lub zaburzeniami snu⁷.

Nowoczesne terapie – przeciwciała monoklonalne CGRP

Przełomem w leczeniu profilaktycznym migreny było wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko CGRP (białku związanemu z genem kalcytoniny) lub jego receptorom¹¹. Są to pierwsze leki specjalnie zaprojektowane do profilaktyki migreny, w przeciwieństwie do wszystkich innych leków przeciwmigrenowych, które są również stosowane w innych schorzeniach¹¹.

Obecnie dostępne są trzy zatwierdzone przeciwciała monoklonalne CGRP: erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy) oraz galcanezumab (Emgality)¹¹. Fremanezumab i galcanezumab działają przeciwko ligandowi CGRP, podczas gdy erenumab jest skierowany przeciwko receptorowi CGRP¹².

Pierwszy inhibitor CGRP zatwierdzony przez FDA do profilaktyki migreny to erenumab (Aimovig) w maju 2018 roku⁴. Przeciwciała monoklonalne CGRP to makrocząsteczki, które wiążą się z ligandem CGRP lub jego receptorem, neutralizując efekty nadmiernie uwalnianego CGRP w włóknach nerwu trójdzielnego podczas napadów migreny¹².

Przeciwciała monoklonalne CGRP wykazały wysoką skuteczność i doskonałą tolerancję w badaniach klinicznych II i III fazy¹³. Są podawane podskórnie lub dożylnie co miesiąc lub kwartalnie, co znacznie poprawia adherencję pacjentów w porównaniu z codziennymi lekami doustnymi¹⁴.

Leczenie profilaktyczne migreny przewlekłej

Migrenę przewlekłą definiuje się jako występowanie bólu głowy przez 15 lub więcej dni w miesiącu, z których co najmniej 8 dni to napady migreny, przez okres co najmniej 3 miesięcy¹³. Obecnie jedynymi terapiami o wysokiej jakości dowodów dla leczenia profilaktycznego migreny przewlekłej z więcej niż jednego randomizowanego badania kontrolowanego są topiramat i toksyną botulinowa typu A (onabotulinumtoxinA)¹⁵.

Toksyną botulinowa typu A (Botox) jest obecnie jedynym leczeniem specjalnie zatwierdzonym do profilaktyki migreny przewlekłej w UE¹⁶. Badania PREEMPT wykazały, że onabotulinumtoxinA jest skutecznym i ogólnie dobrze tolerowanym leczeniem profilaktycznym migreny przewlekłej¹⁶.

Botox jest podawany w formie iniekcji domięśniowych w około 31 miejscach wokół głowy i szyi¹⁷. Leczenie jest przeznaczone dla pacjentów mających 15 lub więcej dni z bólem głowy miesięcznie, z których każdy trwa 4 lub więcej godzin¹⁸. Iniekcje są powtarzane co 12 tygodni¹⁹.

Gepanty doustne w profilaktyce

Najnowszym dodatkiem do opcji profilaktycznych są doustne gepanty – małe molekuły blokujące CGRP²⁰. W przeciwieństwie do przeciwciał monoklonalnych, które działają przez cały miesiąc, gepanty muszą być przyjmowane codziennie lub co drugi dzień w celu zapobiegania migrenie²⁰.

Rimegepant (Nurtec ODT) ma unikalną właściwość – może być stosowany zarówno w leczeniu objawowym, jak i profilaktycznym migreny²¹. W badaniach profilaktycznych pacjenci przyjmujący rimegepant co drugi dzień doświadczyli 4,3 mniej dni z migreną miesięcznie w tygodniach 9-12 w porównaniu z 3,5 mniej dni w grupie placebo²².

Atogepant (Qulipta) jest przyjmowany raz dziennie w profilaktyce migreny epizodycznej i przewlekłej²³. Gepanty stanowią alternatywę dla pacjentów, którzy preferują leczenie doustne nad iniekcje.

Wybór odpowiedniego leku profilaktycznego

Wybór leku profilaktycznego powinien być dostosowany do profilu działań niepożądanych danego leku oraz chorób współistniejących pacjenta⁶. Na przykład, współistniejące nadciśnienie tętnicze może być leczone propranololem lub timololem, współistniejąca depresja lub bezsenność – antydepresantami trójpierścieniowymi, a współistniejące zaburzenia napadowe lub choroba afektywna dwubiegunowa – lekami przeciwpadaczkowymi⁶.

Pełne efekty terapeutyczne mogą rozwijać się nawet do 6 miesięcy⁶. Niektóre leki profilaktyczne mogą wymagać 2-3 miesięcy, zanim staną się skuteczne²⁴. Lekarz może zalecić przyjmowanie leków profilaktycznych nawet przez rok²⁴.

Monitoring i ocena skuteczności

Po rozpoczęciu nowego leczenia farmakologicznego migreny lub zmianie istniejącego leczenia zalecane są regularne wizyty kontrolne w celu oceny zmian w częstotliwości i nasileniu napadów oraz oceny objawów związanych z migreną²⁵.

Wytyczne zalecają ocenę pacjentów po 3 miesiącach (w przypadku przeciwciał monoklonalnych podawanych miesięcznie) lub po 6 miesiącach (w przypadku leków podawanych kwartalnie)²⁵. Kontynuacja leczenia przeciwciałami monoklonalnymi CGRP powinna być uzależniona od udokumentowanej korzyści obejmującej co najmniej jeden z następujących elementów: zmniejszenie średniej liczby dni z bólem głowy miesięcznie o co najmniej 50% w porównaniu z wartościami wyjściowymi, klinicznie znacząca poprawa w walidowanej skali oceny jakości życia specyficznej dla migreny lub inne udokumentowane korzyści zgłaszane przez klinicystę i pacjenta²⁶.