Leczenie malarii – skuteczne metody terapii przeciwpasożytniczej

Malaria jest chorobą zagrażającą życiu, która wymaga natychmiastowego i skutecznego leczenia¹. Każdego roku około 600 tysięcy ludzi umiera z powodu malarii, która jest chorobą całkowicie uleczalną przy odpowiednim podejściu terapeutycznym¹². Głównym celem leczenia jest szybka i całkowita eliminacja pasożytów Plasmodium z krwiobiegu pacjenta, co zapobiega progresji niepowikłanej postaci choroby do ciężkich powikłań lub śmierci¹².

Podstawowe zasady leczenia malarii

Leczenie przeciwmalaryczne powinno zostać wdrożone natychmiast po potwierdzeniu diagnozy malarii³. Wybór odpowiedniej terapii zależy od czterech głównych czynników: gatunku pasożyta Plasmodium powodującego zakażenie, stanu klinicznego pacjenta (niepowikłana versus ciężka malaria), przewidywanej wrażliwości pasożyta na leki w zależności od regionu geograficznego, gdzie nastąpiło zakażenie, oraz wcześniejszego stosowania leków przeciwmalarycznych³.

Pacjenci z niepowikłaną malarią mogą być skutecznie leczeni doustnymi lekami przeciwmalarycznymi. Jednak osoby, które spełniają kryteria ciężkiej malarii i/lub mają pasożytnicę wynoszącą 5% lub więcej, powinny być leczone agresywnie dożylną terapią przeciwmalaryczną³. Po rozpoczęciu leczenia należy monitorować stan kliniczny i parazytologiczny pacjenta⁴.

Terapie kombinowane na bazie artemizyniny (ACT)

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca terapie kombinowane na bazie artemizyniny (ACT) jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku niepowikłanej malarii, szczególnie wywołanej przez Plasmodium falciparum¹⁵. ACT łączą w sobie dwa aktywne składniki farmaceutyczne o różnych mechanizmach działania: pochodną artemizyniny wyekstrahowaną z Artemisia annua oraz lek partnerski¹.

Najczęściej stosowanymi preparatami ACT są artemeter-lumefantryna (Coartem) oraz artesunian-meflochina⁶. Te kombinacje są szczególnie skuteczne dzięki szybkiemu działaniu artemizyniny, która drastycznie redukuje liczbę pasożytów, podczas gdy lek partnerski eliminuje pozostałe niewielkie ilości pasożytów⁷. Dostępność ACT i innych środków kontroli w znacznej mierze przyczyniła się do redukcji śmiertelności związanej z malarią w ciągu ostatnich 20 lat⁸.

Leczenie ciężkiej malarii

Ciężka malaria wymaga natychmiastowego i intensywnego leczenia⁹. Dożylny artesunian jest jedynym dostępnym w Stanach Zjednoczonych lekiem przeciwmalarycznym do podawania dożylnego i stanowi preparat wyboru w leczeniu ciężkiej malarii⁹¹⁰. Pacjenci z ciężką malarią, niezależnie od gatunku pasożyta, powinni być leczeni dożylnym artesunatem⁹.

Jeśli dożylny artesunian nie jest natychmiast dostępny, zaleca się tymczasowe leczenie doustne preparatem artemeter-lumefantryna ze względu na szybki początek działania⁹. Po dotarciu dożylnego artesunatu należy natychmiast przerwać podawanie leku doustnego i rozpocząć leczenie pozajelitowe⁹. Po ukończeniu początkowego kursu dożylnego artesunatu, jeśli gęstość pasożytów wynosi mniej niż 1% i pacjent może tolerować leczenie doustne, należy podać pełny kurs leczenia uzupełniającego⁹.

Leki przeciwmalaryczne pierwszego rzutu

Najczęściej stosowane leki przeciwmalaryczne obejmują chlorochinę, która pozostaje preferowanym leczeniem dla pasożytów wrażliwych na ten preparat⁶. Jednak w wielu częściach świata pasożyty wykazują oporność na chlorochinę, co czyni ten lek nieskutecznym w leczeniu⁶. Inne powszechnie stosowane leki przeciwmalaryczne to atowakwon-proguanil (Malarone), siarczan chininy (Qualaquin) w połączeniu z doksycykliną oraz fosforan primachiny⁶.

W przypadku malarii niepowikłanej wywołanej przez P. falciparum lub niezidentyfikowany gatunek pasożyta z obszarów opornych na chlorochinę, CDC zaleca artemeter-lumefantrynę jako lek pierwszego wyboru¹². Alternatywnie można stosować atowakwon-proguanil lub kombinację siarczanu chininy z jednym z następujących leków: doksycykliną, tetracykliną lub klindamycyną¹². W przypadkach, gdy inne opcje nie mogą być zastosowane, można rozważyć meflochina¹².

Leczenie specjalistyczne i monitorowanie

Leczenie malarii powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty chorób zakaźnych, jeśli to możliwe¹³. Pacjenci z ciężką malarią powinni otrzymywać co najmniej 24 godziny leczenia pozajelitowego z poprawą kliniczną przed przejściem na terapię doustną¹³. Powtarzane badania rozmazu krwi są krytyczne dla zapewnienia ustąpienia pasożytniczej w przypadkach, gdzie możliwa jest oporność lub uśpione zakażenie¹³.

Ze względu na migrację ludności, przypadki malarii są obecnie diagnozowane również w Stanach Zjednoczonych¹⁴. Ekspert chorób zakaźnych powinien być zawsze konsultowany przy leczeniu pacjenta z malarią ze względu na oporność na leki i ciągłe zmiany w zalecanych lekach¹⁴. Większość zakażeń i zgonów spowodowanych malarią można zapobiec dzięki wczesnej diagnozie i odpowiedniej terapii¹⁵.

Leczenie w szczególnych grupach pacjentów

Leczenie malarii u kobiet w ciąży wymaga szczególnej uwagi. ACT mogą być stosowane w drugim i trzecim trymestrze ciąży, z wyjątkiem artemeter-lumefantryny, która może być używana również w pierwszym trymestrze¹⁰. Malaria wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością u pacjentek w ciąży¹⁰.

Dzieci generalnie dobrze tolerują leki przeciwmalaryczne¹⁶. Pracownicy służby zdrowia nie powinni przepisywać primachiny kobietom w ciąży ani noworodkom ze względu na ryzyko hemolizy¹⁶. Chlorochina, sulfadoksyna-pirimetamina, chinina i chinidyna mogą być bezpiecznie podawane w dawkach terapeutycznych przez cały okres ciąży¹⁶ Zobacz więcej: Leczenie malarii u kobiet w ciąży i dzieci - bezpieczne opcje terapeutyczne.

Zapobieganie nawrotom i leczenie uzupełniające

W przypadku zakażeń wywołanych przez P. vivax i P. ovale konieczne jest dodatkowe leczenie w celu eliminacji form uśpionych (hypnozoitów) pozostających w wątrobie¹⁷. Primachina jest stosowana jako dodatek do chlorochiny lub hydroksychlorochiny w przypadku zakażeń wywołanych przez P. vivax lub P. ovale wrażliwe na chlorochinę¹⁸. Primachina może być podawana równocześnie z chlorochiną lub po jej zakończeniu¹⁹.

Nowym rozwiązaniem w leczeniu nawrotów malarii jest tafenochina – pierwsza nowa jednorazowa dawka leku przeciw nawrotom malarii od 60 lat, zatwierdzona przez FDA w 2018 roku²⁰. Lek ten może być szczególnie przydatny w przypadkach, gdy pacjenci nie kończą standardowego 14-dniowego kursu primachiny²¹ Zobacz więcej: Nowoczesne terapie i przyszłość leczenia malarii - innowacyjne rozwiązania.

Perspektywy rozwoju nowych terapii

Ze względu na rosnącą oporność pasożytów malarii na obecnie stosowane leki, trwają intensywne prace nad nowymi terapiami przeciwmalarycznymi²². Istnieje pilna potrzeba nowych leków przeciwmalarycznych, które uzupełniłyby istniejące terapie kombinowane pierwszego rzutu na bazie artemizyniny²². Naukowcy badają różne możliwości rozszerzenia obecnej przestrzeni leczenia malarii i oceniają aktualny pipeline rozwoju leków przeciwmalarycznych²².

Jednym z obiecujących kierunków jest wykorzystanie przeprogramowanych leków onkologicznych do leczenia malarii. Badania kliniczne fazy II wykazały, że dodanie imatynibu do standardowej terapii malarii umożliwia eliminację wszystkich pasożytów malarii u 90% pacjentów w ciągu 48 godzin i u 100% pacjentów w ciągu trzech dni²³. To nowatorskie podejście może stać się terapią, której pasożyt nie będzie w stanie ominąć w przyszłości²³.

Znaczenie wczesnej diagnozy i kompleksowej opieki

Skuteczne leczenie malarii wymaga zarówno wczesnej diagnozy, jak i szybkiego leczenia¹. Malaria może być wyleczona w ciągu 2 tygodni, jeśli zostanie wcześnie zdiagnozowana i właściwie leczona, ale bez odpowiedniego leczenia osoby zakażone malarią mogą doświadczać nawrotowych objawów gorączki i dreszczów²⁴. Malaria jest uleczalna za pomocą leków przeciwko określonemu typowi malarii i powinna być przyjmowana w sposób ciągły pod nadzorem lekarza²⁴.

Przedwczesne przerwanie leczenia może prowadzić do oporności na leki, nieuleczalnych chorób i powikłań²⁴. Dlatego tak ważne jest przestrzeganie zaleconych schematów leczenia i kontynuowanie terapii przez cały zalecany okres, nawet jeśli pacjent zaczyna czuć się lepiej²⁵. Leki powinny być przyjmowane dokładnie zgodnie z zaleceniami, we właściwych ilościach i o właściwym czasie, a pełny kurs powinien być ukończony²⁵.