Regularne badania przesiewowe jako kluczowy element prewencji wtórnej

Nadzór nad rakiem wątrobowokomórkowym umożliwia wczesne wykrycie i zwiększa szanse na potencjalnie uzdrawiające leczenie; dlatego też szerokie wdrożenie nadzoru nad rakiem wątrobowokomórkowym u pacjentów wysokiego ryzyka jest niezbędne do zmniejszenia wysokiej śmiertelności z powodu tego nowotworu1. Prewencja wtórna oparta na nadzorze półrocznym wiąże się z poprawą wczesnego wykrywania nowotworów i zmniejszeniem śmiertelności z powodu raka wątrobowokomórkowego2.

Cele i zasady programów nadzoru onkologicznego

Celem programów nadzoru nad rakiem wątrobowokomórkowym jest identyfikacja wczesnych nowotworów, tak aby pacjenci mogli nadal przejść leczenie uzdrawiające i osiągnąć całkowitą remisję3. Nadzór nad rakiem wątrobowokomórkowym przez regularne badanie ultrasonograficzne i oznaczanie poziomu alfafetoproteiny prowadzi do wczesnego wykrycia nowotworu i oferuje możliwość leczenia uzdrawiającego3. Podstawowym celem nadzoru nad rakiem wątrobowokomórkowym jest wykrycie choroby we wczesnym stadium i tym samym zwiększenie prawdopodobieństwa potencjalnie uzdrawiającego leczenia4.

Program nadzoru powinien koncentrować się na pacjentach wysokiego ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowym i być wspierany przez skuteczne kierowanie i zapewnienie leczenia5. W rzeczywistej praktyce klinicznej większość pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym nie może przejść leczenia uzdrawiającego z powodu zaawansowanego stadium nowotworu i słabej funkcji wątroby5.

Skuteczność wczesnego wykrycia: Badania wykazują, że regularne badania przesiewowe mogą zwiększyć odsetek pacjentów kwalifikujących się do leczenia uzdrawiającego z 20% do ponad 80%. Wczesne wykrycie raka wątroby w stadium pojedynczego guza o średnicy poniżej 3 cm wiąże się z 5-letnią przeżywalnością przekraczającą 70%, podczas gdy w zaawansowanych stadiach wynosi ona mniej niż 10%.

Grupy pacjentów wymagające nadzoru

Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby zaleca nadzór nad rakiem wątrobowokomórkowym u wszystkich dorosłych z przewlekłym zakażeniem HBV i marskością4. W przypadku dorosłych HBsAg-dodatnich bez marskości, nadzór opiera się głównie na wieku i kraju pochodzenia4. Pacjenci z marskością i zwłóknieniem wątroby w stopniu METAVIR F3 z powodu przewlekłego zakażenia HCV są narażeni na ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowym w tempie przekraczającym próg 1,5% rocznie6.

Osoby ze schorzeniami, które zwiększają ryzyko raka wątroby, mogą rozważyć badania przesiewowe, takie jak osoby z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B, zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C czy marskością wątroby78. Marskość wątroby jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego u osób z przewlekłym zakażeniem HBV4. Inne czynniki ryzyka obejmują starszy wiek, płeć męską, rodzinną historię raka wątrobowokomórkowego, nadużywanie alkoholu, narażenie na aflatoksynę, wysokie poziomy DNA HBV, status HBeAg-dodatni oraz genotyp C HBV4.

Metody i częstotliwość badań przesiewowych

Zalecaną metodą badań przesiewowych raka wątrobowokomórkowego jest ultrasonografia wątroby i oznaczanie poziomu AFP w surowicy co 6 miesięcy, z następnym postępowaniem opartym na tych wynikach4. Badania przesiewowe raka wątrobowokomórkowego zazwyczaj obejmują badanie krwi i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej co sześć miesięcy78.

Europejskie Towarzystwo Badań nad Wątrobą zaleca półroczne badania ultrasonograficzne jamy brzusznej, bez oznaczania poziomu AFP w surowicy, nie tylko dla pacjentów z HCV i marskością, ale także dla tych ze stopniem zwłóknienia METAVIR F32. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby nie zaleca nadzoru u pacjentów z zaawansowanym zwłóknieniem, ale bez marskości2.

Standardy badań przesiewowych: Aktualny standard nadzoru to ultrasonografia wątroby co 6 miesięcy zgodnie z zaleceniami głównych towarzystw hepatologicznych: Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Chorobami Wątroby, Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą oraz Azjatyckiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą. Oznaczanie AFP może być dodatkowe, ale nie jest obligatoryjne we wszystkich przypadkach.

Wyzwania w optymalizacji programów nadzoru

Biorąc pod uwagę stałe gromadzenie się osób z wyleczonym zakażeniem HCV, wdrożenie programów nadzoru stratyfikowanych pod względem ryzyka staje się pilne z perspektywy opłacalności, podczas gdy dostępność skutecznego biomarkera do przewidywania raka wątrobowokomórkowego u wyleczonych pacjentów pozostaje niezaspokojoną potrzebą kliniczną6. Szerzej przyjętą strategią było wykorzystanie punktacji FIB-4, uproszczonego systemu punktacji, który ocenia ciężkość choroby wątroby poprzez połączenie rutynowych badań biochemicznych – transaminaz i liczby płytek krwi – z wiekiem pacjenta2.

Brak skutecznych biomarkerów do stratyfikacji ryzyka u osób zagrożonych rozwojem raka wątrobowokomórkowym staje się główną barierą w optymalizacji prewencji wtórnej tej śmiertelnej choroby2. Największe randomizowane kontrolowane badanie testujące skuteczność badań przesiewowych raka wątrobowokomórkowego zostało przeprowadzone w miejskim Szanghaju w Chinach5.

Skuteczność programów przesiewowych

Nadzór nad rakiem wątrobowokomórkowym ma kluczowe znaczenie, ponieważ wynik kliniczny zależy od zdolności do zidentyfikowania tego nowotworu we wczesnych stadiach9. Rak wątrobowokomórkowy pozostaje bezobjawowy, dopóki nie jest bardzo zaawansowany, co sprawia, że wczesne wykrycie przez nadzór jest ważne w zmniejszeniu śmiertelności związanej z tym nowotworem10.

Dla ogólnej populacji badania przesiewowe w kierunku raka wątroby nie wykazały zmniejszenia ryzyka śmierci z powodu raka wątroby i nie są ogólnie zalecane78. Jednak osoby ze schorzeniami zwiększającymi ryzyko raka wątroby powinny omówić za i przeciw badań przesiewowych z zespołem opieki zdrowotnej78. Razem można zdecydować, czy badania przesiewowe są odpowiednie na podstawie indywidualnego ryzyka78.

Praktyczne aspekty wdrażania nadzoru

Osoby z jakimkolwiek czynnikiem ryzyka lub te, u których zdiagnozowano marskość, powinny porozmawiać ze swoimi lekarzami o badaniach przesiewowych i nadzorze nad nowotworem, tak aby w przypadku rozwoju nowotworu mógł być zdiagnozowany wcześniej niż później11. Pacjenci z marskością powinni porozmawiać ze swoimi lekarzami o zaleceniach dotyczących regularnego nadzoru i badań przesiewowych w kierunku raka wątroby11. Może to pomóc w wykryciu nowotworu przed wystąpieniem objawów i zaawansowaniem nowotworu11.

Jeśli należysz do grupy wysokiego ryzyka, twój lekarz może zasugerować regularne badania przesiewowe w celu wczesnego wykrycia raka wątrobowokomórkowego, gdy jest jeszcze możliwy do leczenia12. Grupy wysokiego ryzyka mogą być objęte badaniami przesiewowymi10. Nadzór nad rakiem wątrobowokomórkowym u osób z przewlekłą chorobą wątroby z marskością jest wskazany i zazwyczaj składa się z dwukrotnego rocznie badania ultrasonograficznego z oznaczaniem lub bez oznaczania alfafetoproteiny13.

Pytania i odpowiedzi

Kto powinien być objęty regularnymi badaniami przesiewowymi w kierunku raka wątroby?

Badania przesiewowe powinny być wykonywane u wszystkich pacjentów z marskością wątroby niezależnie od przyczyny, pacjentów z przewlekłym HBV (w zależności od wieku i pochodzenia), pacjentów z HCV i zaawansowanym zwłóknieniem (F3-F4), oraz osób z innymi czynnikami ryzyka jak hemochromatoza czy niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.

Jak często należy wykonywać badania przesiewowe raka wątroby?

Zalecana częstotliwość badań przesiewowych to co 6 miesięcy. Program obejmuje badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz opcjonalnie oznaczanie poziomu alfafetoproteiny (AFP) w surowicy. Ta częstotliwość jest optymalna dla wczesnego wykrycia nowotworów przy zachowaniu opłacalności badań.

Jakie badania wchodzą w skład programu nadzoru nad rakiem wątroby?

Podstawowym badaniem jest ultrasonografia (USG) jamy brzusznej wykonywana co 6 miesięcy. Dodatkowo może być oznaczany poziom alfafetoproteiny (AFP) w surowicy, choć nie wszystkie wytyczne uznają go za obligatoryjny. W przypadku podejrzanych zmian wykonuje się dodatkowe badania obrazowe jak TK lub rezonans magnetyczny.

Czy badania przesiewowe rzeczywiście poprawiają rokowanie w raku wątroby?

Tak, badania wykazują, że regularne badania przesiewowe mogą zwiększyć odsetek pacjentów kwalifikujących się do leczenia uzdrawiającego z około 20% do ponad 80%. Wczesne wykrycie raka w stadium pojedynczego guza wiąże się z 5-letnią przeżywalnością powyżej 70%, podczas gdy w zaawansowanych stadiach wynosi ona mniej niż 10%.

Czy są jakieś ograniczenia programów badań przesiewowych?

Główne ograniczenia to brak idealnych biomarkerów dla stratyfikacji ryzyka, szczególnie u pacjentów po wyleczeniu HCV, oraz trudności w optymalizacji programów pod względem kosztów i skuteczności. Dodatkowo, nie wszyscy pacjenci wysokiego ryzyka mają dostęp do regularnych badań, a jakość badań USG może być zmienna w zależności od doświadczenia badającego.

Reklama
Reklama