Beta-blokatory i inhibitory SGLT2 w terapii niewydolności serca

Beta-blokatory i inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) stanowią drugi i czwarty filar współczesnej farmakoterapii niewydolności serca¹. Chociaż działają poprzez różne mechanizmy, oba typy leków wykazują udowodnioną skuteczność w poprawie rokowania pacjentów z niewydolnością serca².

Beta-blokatory są stosowane w leczeniu niewydolności serca od kilkudziesięciu lat i stanowią sprawdzoną terapię, podczas gdy inhibitory SGLT2 reprezentują najnowszy przełom w farmakoterapii tego schorzenia³. Oba typy leków powinny być stosowane jako część kompleksowej terapii skojarzonej u wszystkich odpowiednich pacjentów⁴.

Beta-blokatory – ochrona przed szkodliwym działaniem układu sympatycznego

Beta-blokatory są kluczowym elementem terapii niewydolności serca i działają poprzez blokowanie skutków przewlekłej stymulacji adrenergicznej na serce⁵. W niewydolności serca dochodzi do nadmiernej aktywacji układu sympatycznego, która początkowo ma charakter kompensacyjny, ale długoterminowo prowadzi do dalszego uszkodzenia serca⁵.

Duże badania randomizowane dokumentowały korzystne działanie beta-blokatorów na stan funkcjonalny, progresję choroby i przeżywalność u pacjentów z objawami NYHA klasy II-IV⁵. Zazwyczaj 2-3 miesiące terapii jest wymagane, aby zaobserwować znaczące efekty na funkcję lewej komory, ale zmniejszenie arytmii sercowych i częstości nagłej śmierci sercowej może wystąpić znacznie wcześniej⁵.

Korzyść z przeżywalności związana z beta-blokatorami jest proporcjonalna do redukcji częstości akcji serca i osiągniętej dawki⁵. Dlatego tak ważne jest dążenie do osiągnięcia maksymalnej tolerowanej dawki leku, zgodnie z wynikami badań klinicznych.

Wybór odpowiedniego beta-blokatora

Nie wszystkie beta-blokatory wykazują jednakową skuteczność w leczeniu niewydolności serca. Poszczególne leki z tej grupy mają unikalne właściwości, a korzystne działanie beta-blokatorów nie jest efektem klasowym⁵. Dlatego należy stosować jeden z trzech beta-blokatorów o udowodnionych korzyściach w zakresie śmiertelności w dużych badaniach klinicznych⁵.

Tymi lekami są karwedilol, metoprolol sukcynian o przedłużonym uwalnianiu oraz bisoprolol⁶. U pacjentów z niewydolnością serca z obecnymi lub wcześniejszymi objawami zaleca się stosowanie jednego z tych trzech beta-blokatorów o udowodnionym zmniejszeniu ryzyka śmiertelności w celu zmniejszenia ryzyka śmiertelności i hospitalizacji⁶.

Rozpoczynanie terapii beta-blokatorami w szpitalu u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową wykazało się być bezpieczne, dobrze tolerowane i związane ze zmniejszoną śmiertelnością w ciągu pierwszych 30 dni po wypisie ze szpitala⁷.

Inhibitory SGLT2 – przełom w terapii niewydolności serca

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 stanowią najnowszy, czwarty filar leczenia niewydolności serca⁸. Pierwotnie opracowane jako leki przeciwcukrzycowe, wykazały nieoczekiwane i znaczące korzyści w leczeniu niewydolności serca, niezależnie od obecności cukrzycy⁹.

Inhibitory SGLT2 działają poprzez hamowanie SGLT2 w proksymalnym kanaliku nerkowym, prowadząc do zwiększonego wydalania glukozy z moczem i następczego obniżenia poziomu glukozy we krwi¹⁰. Jednak ich korzystne działanie w niewydolności serca wykracza daleko poza kontrolę glikemii i obejmuje mechanizmy niezależne od cukrzycy¹¹.

Leki te promują diurezę osmotyczną i natriurezę oraz wywierają korzystne efekty plejotropowe na serce, naczynia i profil metaboliczny¹². Wprowadzenie inhibitorów SGLT2 otworzyło nowe możliwości leczenia niewydolności serca poza kontrolą aktywacji neurohormunalnej¹³.

Dowody kliniczne skuteczności inhibitorów SGLT2

Badania DAPA-HF i EMPEROR-Reduced wykazały znaczące korzyści inhibitorów SGLT2 w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, w tym redukcję ryzyka śmiertelności z wszystkich przyczyn o 13% oraz nawracających hospitalizacji sercowo-naczyniowych o 25% u pacjentów z niewydolnością serca z lub bez cukrzycy typu 2¹⁴.

Empagliflozyna i dapagliflozyna znacząco zmniejszyły częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych i pogorszenia niewydolności serca w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową, wykazując, że inhibitory SGLT2 poprawiły rokowanie pacjentów z niewydolnością serca w całym spektrum frakcji wyrzutowej¹⁵.

FDA zatwierdziła dapagliflozynę do leczenia dorosłych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową w celu zmniejszenia ryzyka śmierci sercowo-naczyniowej i hospitalizacji z powodu niewydolności serca¹⁶. Po około 18 miesiącach osoby, które otrzymywały dapagliflozynę, miały mniej zgonów sercowo-naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolności serca i pilnych wizyt związanych z niewydolnością serca niż te otrzymujące placebo¹⁶.

Zastosowanie u różnych typów niewydolności serca

Inhibitory SGLT2 wykazują skuteczność w różnych typach niewydolności serca. W niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową są zalecane u pacjentów z objawową przewlekłą niewydolnością serca w celu zmniejszenia hospitalizacji z powodu niewydolności serca i śmiertelności sercowo-naczyniowej, niezależnie od tego, czy pacjent ma cukrzycę typu 2⁶.

Leczenie pierwszej linii pacjentów z niewydolnością serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lub z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową obejmuje obecnie inhibitory SGLT2 jako terapię pierwszej linii¹⁷. Inhibitory SGLT2 są pierwszą linią leczenia dla osób z łagodnie obniżoną lub zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory¹⁸.

Mechanizmy działania poza kontrolą glikemii

Chociaż inhibitory SGLT2 pierwotnie zostały opracowane do poprawy kontroli glikemicznej w cukrzycy, mogą poprawić wyniki sercowe, w tym zapobieganie niewydolności serca¹¹. Ich działanie w niewydolności serca obejmuje wiele mechanizmów niezależnych od glikemii, w tym poprawę hemodynamiki, zmniejszenie obciążenia objętościowego oraz korzystny wpływ na funkcję mitochondrialną i metabolizm energetyczny serca.

Leki te wywierają również działanie przeciwzapalne i poprawiają funkcję śródbłonka, co może przyczyniać się do ich korzystnych efektów sercowo-naczyniowych¹². Korzyści kliniczne obserwowane w ramach 30 dni od rozpoczęcia terapii sugerują szybkie działanie mechanizmów niezależnych od długoterminowych zmian metabolicznych¹⁴.

Wdrażanie terapii skojarzonej

Najnowsze dowody wskazują, że strategia rozpoczynania leków jednocześnie i szybkiego zwiększania dawek jest skuteczna¹⁹. Badanie STRONG-HF wykazało, że strategia rozpoczynania leków w tym samym czasie i szybkiego zwiększania dawek była skuteczna¹⁹.

Każdy kwalifikujący się pacjent z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową powinien otrzymywać wszystkie cztery leki, chyba że ma udokumentowane przeciwwskazanie¹⁹. Korzyści wszystkich czterech leków są addytywne, co oznacza, że każdy z nich zapewnia dodatkową korzyść dla pacjenta¹⁹.