Przyczyny wola – etiologia i mechanizmy powstawania

Wole to powiększenie gruczołu tarczowego, które może występować z różnymi poziomami hormonów tarczycy – zarówno przy ich nadprodukcji, niedoprodukcji, jak i prawidłowych wartościach¹. Jest to reakcja adaptacyjna komórek tarczycy na procesy blokujące produkcję hormonów tarczycowych lub wpływające na wzrost gruczołu¹.

Niedobór jodu jako główna przyczyna wola

Niedobór jodu w diecie stanowi najczęstszą przyczynę wola na całym świecie, dotykając około 2,2 miliarda ludzi¹². Jod jest niezbędny do produkcji hormonów tarczycowych – bez odpowiedniej ilości jodu gruczoł tarczycowy nie może wytwarzać wystarczającej ilości hormonów³. Gdy organizm nie otrzymuje wystarczającej ilości jodu z pożywieniem, produkcja hormonów spada, a przysadka mózgowa wysyła sygnał do tarczycy, aby produkowała więcej hormonów. Ten zwiększony sygnał powoduje wzrost tarczycy³.

W Stanach Zjednoczonych, gdzie powszechnie stosuje się jodowaną sól, niedobór jodu jako przyczyna wola jest rzadki³. W krajach, które nie wprowadziły programów profilaktyki niedoboru jodu, wole nazywane jest endemicznym².

Choroby autoimmunologiczne tarczycy

W krajach rozwiniętych, gdzie niedobór jodu nie stanowi problemu, główną przyczyną wola są choroby autoimmunologiczne tarczycy. Choroba Hashimoto jest najczęstszą przyczyną wola w Stanach Zjednoczonych⁵⁶. Jest to stan autoimmunologiczny, w którym układ odpornościowy atakuje własną tarczycę, powodując jej zniszczenie⁵.

W przebiegu choroby Hashimoto uszkodzone i zapalne tkanki tarczycy nie produkują wystarczającej ilości hormonów, co prowadzi do niedoczynności tarczycy. Przysadka wykrywa ten spadek i pobudza tarczycę do produkcji większej ilości hormonów, co może spowodować powiększenie gruczołu⁷. Wole może być początkowym objawem autoimmunologicznej choroby tarczycy, a powiększenie tarczycy rozwija się stopniowo⁸.

Choroba Gravesa-Basedowa to kolejna ważna przyczyna wola. W tym przypadku układ odpornościowy wytwarza białko, które naśladuje działanie hormonu stymulującego tarczycę (TSH). To białko pobudza tarczycę do nadprodukcji hormonów, powodując nadczynność tarczycy i wzrost gruczołu⁷⁹. Immunoglobulina stymulująca tarczycę (TSI) działa podobnie do TSH, stymulując wzrost gruczołu tarczycowego⁹.

Guzki tarczycy i wole wieloguzkowe

Guzki tarczycy stanowią kolejną istotną przyczynę wola. Mogą to być pojedyncze lub liczne nieprawidłowe narośla komórek tarczycowych, które tworzą guzy⁷. Większość guzków tarczycy jest łagodna, ale mogą powodować powiększenie gruczołu⁷. Wole wieloguzkowe występuje, gdy w tarczycy tworzy się wiele guzków¹⁰. Przyczyna tego typu wola nie jest w pełni poznana, ale może wiązać się z czynnikami genetycznymi, dietą, stylem życia i środowiskiem⁷.

We wczesnych stadiach wola wieloguzkowego z wieloma małymi guzkami, ogólny rozmiar tarczycy może jeszcze nie być powiększony¹⁰. Z czasem guzki mogą ewoluować w większe, autonomiczne guzki, prowadząc najpierw do subklinicznej nadczynności tarczycy, która może następnie przejść w jawną nadczynność¹¹.

Zapalenie tarczycy

Różne formy zapalenia tarczycy (thyroiditis) mogą prowadzić do powiększenia gruczołu. Zapalenie tarczycy może być spowodowane chorobami autoimmunologicznymi, infekcjami bakteryjnymi lub wirusowymi, lub działaniem leków²¹². Zapalenie może powodować nadczynność lub niedoczynność tarczycy¹².

Nowotwory tarczycy

Rak tarczycy może powodować powiększenie gruczołu, choć jest to rzadka przyczyna wola¹²¹⁴. Około 5% osób z guzkami tarczycy ma raka¹². Nowotwory tarczycy są generalnie mniej powszechne niż inne nowotwory i zazwyczaj dobrze się leczą¹².

Przyczyny związane z ciążą i zmianami hormonalnymi

Ciąża może powodować nieznaczne powiększenie tarczycy ze względu na produkcję ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (HCG), hormonu wytwarzanego podczas ciąży¹²¹⁴. HCG może powodować nadczynność tarczycy i jej nieznaczne powiększenie¹². Zmiany hormonalne podczas dojrzewania, ciąży lub menopauzy mogą wpływać na funkcję tarczycy¹⁵.

Leki i substancje goitrogenne

Niektóre leki mogą powodować powstawanie wola. Do najczęściej wymienianych należą lit (stosowany w leczeniu choroby dwubiegunowej), amiodaron (lek przeciwarytmiczny), interleukina-2, sunitinib, sorafenib, ipilimumab, pembrolizumab i niwolumab⁸¹⁶. Tabletki antykoncepcyjne również mogą zwiększać ryzyko powiększenia tarczycy¹⁶.

Substancje goitrogenne to związki, które mogą zakłócać normalną produkcję hormonów tarczycowych. Tiocyjaniany zawarte w dymie tytoniowym zakłócają wchłanianie jodu i mogą powodować powiększenie tarczycy¹⁷. Spożywanie w dużych ilościach pewnych produktów spożywczych, takich jak soja, orzeszki ziemne czy warzywa z rodziny kapustnych (brokuły, kalafior, kapusta), może również przyczyniać się do rozwoju wola¹⁸.

Czynniki genetyczne i rodzinne

Wole może występować rodzinnie⁸. W obszarach z niedoborem jodu, po suplementacji jodu, częstość występowania wola nie spada do zera i obserwuje się utrzymywanie się wola w niektórych rodzinach⁸. Osoby z rodzinnym wywiadem wola mają większe ryzyko jego rozwoju¹⁷¹⁸.

Niektóre mutacje genów, takie jak te wpływające na aktywację kaskady cAMP (np. mutacje receptora TSH), które stymulują wzrost i funkcję, mutacje w genach kodujących tyreoglobulinę, peroksydazę tarczycową, podwójną oksydazę 2, gen transportera sodu-jodu, gen zespołu Pendreda, gen receptora TSH, dejodynazę jodotyrozyn i gen oksydazy tarczycowej 2, mogą być odpowiedzialne za tworzenie guzków u pacjentów z wolem wieloguzkowym¹¹.

Czynniki ryzyka rozwoju wola

Wole częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn i u osób po 40. roku życia¹⁷¹⁸. Kobiety są cztery razy bardziej narażone na rozwój wola niż mężczyźni¹⁹. Inne czynniki ryzyka obejmują otyłość, zespół metaboliczny, insulinooporność, narażenie na promieniowanie w okolicy głowy i szyi oraz rodzinny wywiad zaburzeń tarczycy¹⁹.

Mieszkanie w regionach o niskim dostępie do żywności bogatej w jod może zwiększać ryzyko rozwoju wola²⁰. Palenie tytoniu również zwiększa ryzyko, szczególnie u osób z niedoborem jodu lub selenu²¹.

Wole wrodzone

Wole obecne przy urodzeniu nazywa się wrodzonym²². Może być spowodowane chorobą genetyczną uniemożliwiającą dziecku prawidłową produkcję hormonów tarczycowych, problemami z tarczycą u matki podczas ciąży, przyjmowaniem przez matkę leków lub innych substancji wpływających na tarczycę dziecka, lub urodzeniem dziecka bez połowy tarczycy, co powoduje powiększenie pozostałej części²².

Wrodzony wole może być spowodowany różnymi wrodzonymi błędami produkcji hormonów tarczycowych lub anomaliami embriologii tarczycy, wewnątrzmacicznym narażeniem na matczyne przeciwciała przeciwtarczycowe lub przyjmowaniem przez matkę leków przeciwtarczycowych i innych substancji goitrogennych²³.

Znaczenie właściwej diagnostyki

Ze względu na różnorodność przyczyn wola, właściwa diagnostyka jest kluczowa dla ustalenia odpowiedniego leczenia. Wole może być objawem różnych procesów chorobowych – od niedoborów pokarmowych przez choroby autoimmunologiczne po nowotwory²⁴. Leczenie zależy całkowicie od podstawowej przyczyny, tego, czy wpłynęła ona na produkcję hormonów tarczycowych oraz czy powiększenie powoduje trudności fizyczne, takie jak problemy z oddychaniem lub połykaniem²⁵.