Substancje czynne
Schorzenia
Poradniki
Zapytaj farmaceutę
Kalkulatory
InterakcjePatogeneza wola stanowi złożony proces obejmujący różnorodne mechanizmy molekularne i komórkowe prowadzące do powiększenia gruczołu tarczowego. Wole może powstać na skutek różnych czynników patogenetycznych, jednak wszystkie prowadzą do wspólnego efektu końcowego – powiększenia tarczycy jako reakcji adaptacyjnej na zaburzenia w produkcji hormonów tarczycowych1.
Podstawowym mechanizmem patogenetycznym jest zaburzenie osi podwzgórze-przysadka-tarczyca (TRH-TSH-hormony tarczycowe). Gdy dochodzi do interferenci w tym układzie regulacyjnym, powstają strukturalne i funkcjonalne zmiany w gruczole tarczycowym. Niedobór syntezy lub podaży hormonów tarczycowych prowadzi do zwiększonej produkcji TSH, co z kolei wywołuje zwiększoną komórkowość i hiperplazję tarczycy w celu normalizacji poziomu hormonów tarczycowych2.
Mechanizmy molekularne rozwoju wola
Na poziomie molekularnym patogeneza wola wiąże się z aktywacją receptorów TSH zlokalizowanych na komórkach tarczycy. TSH umożliwia wzrost, różnicowanie komórkowe oraz produkcję i wydzielanie hormonów tarczycowych. Tyrotropina działa poprzez receptory TSH połączone z białkami G, co prowadzi do aktywacji kaskady cAMP i fosfolipazy C3.
Stymulacja receptorów TSH przez TSH, przeciwciała anty-receptor TSH lub agonistów receptora TSH może skutkować powstaniem wola rozlanego. Transport jodu z osocza do komórek tarczycowych odbywa się poprzez symporter sodowo-jodkowy w procesie aktywnym, co powoduje, że stężenie jodu wewnątrzkomórkowego przekracza 20-krotnie stężenie jodu w osoczu. Ta aktywność transportu jodu jest kontrolowana przez TSH3.
Rola niedoboru jodu w patogenezie
Niedobór jodu stanowi najważniejszy czynnik patogenetyczny wola na świecie. Podstawową funkcją tarczycy jest koncentrowanie jodu z krwi w celu wytworzenia hormonów tarczycowych. Gdy gruczoł nie ma wystarczającej ilości jodu, nie może wyprodukować odpowiedniej ilości hormonów tarczycowych4.
Niedobór jodu prowadzi do subtelnego zmniejszenia produkcji hormonów tarczycowych, przy czym poziomy T4 i T3 pozostają w granicach normy. Zmniejszenie poziomu hormonów tarczycowych w stosunku do wartości wyjściowych zwiększa wydzielanie TSH z przysadki mózgowej. Zwiększone zapotrzebowanie na hormony tarczycowe z powodu wymagań fizjologicznych, takich jak dojrzewanie lub ciąża, również prowadzi do stymulacji przysadki i zwiększonego wydzielania TSH5. W konsekwencji zwiększony TSH powoduje zwiększoną komórkowość i hiperplazję gruczołu tarczowego, a komórki pęcherzykowe tarczycy są stymulowane, co przyczynia się do hiperplazji pęcherzyków i powiększenia tarczycy5.
Mechanizmy autoimmunologiczne
Wole może być początkowym objawem autoimmunologicznej choroby tarczycy. W zapaleniu tarczycy Hashimoto tarczyca powiększa się stopniowo i może być wykryta przez oględziny, palpację lub ultrasonografię5. Jest to schorzenie autoimmunologiczne, w którym dochodzi do niszczenia gruczołu tarczowego przez własny układ odpornościowy. W miarę jak gruczoł ulega większemu uszkodzeniu, staje się mniej zdolny do wytwarzania odpowiednich zapasów hormonów tarczycowych6.
Najczęstszą przyczyną wola toksycznego rozlanego jest choroba Gravesa-Basedowa, będąca autoimmunologiczną chorobą tarczycy. U pacjentów z wolem toksycznym rozlanym występuje rozlanie powiększony, unaczyniowany gruczoł. Komórki pęcherzykowe są hipertroficzne i hiperplastyczne, a limfocyty i komórki plazmatyczne naciekają gruczoł i grupują się w pęcherzyki limfoidalne57.
Patogeneza wola wieloguzkowatego
Wole wieloguzkowe stanowi najczęstsze zaburzenie gruczołu tarczowego. Patogeneza tego typu wola została szczegółowo opisana w klasycznej teorii opracowanej przez Davida Marine’a i dalej badanej przez Selwyna Taylora Zobacz więcej: Klasyczna teoria Marine'a-Taylora w patogenezie wola wieloguzkowatego. Według tej teorii wole guzkowe może być wynikiem każdego przewlekłego, łagodnego, przerywanego bodźca do hiperplazji tarczycy8.
Marine uważał, że w odpowiedzi na niedobór jodu tarczyca najpierw przechodzi przez okres hiperplazji w wyniku wynikającej z tego stymulacji TSH, ale ostatecznie, prawdopodobnie z powodu uzupełnienia jodu lub zmniejszonego zapotrzebowania na hormony tarczycowe, wchodzi w fazę spoczynkową charakteryzującą się magazynowaniem koloidu i obrazem histologicznym wola koloidowego8. Powtarzanie tych dwóch faz cyklu miałoby ostatecznie prowadzić do powstania nietoksycznego wola wieloguzkowatego.
Współczesne badania wskazują na heterogenność genetyczną normalnych komórek pęcherzykowych i nabywanie nowych cech dziedzicznych przez replikujące się komórki nabłonkowe Zobacz więcej: Heterogenność genetyczna i mutacje somatyczne w patogenezie wola. Nowo wytworzone komórki mogą nabyć cechy nieobecne wcześniej w komórkach macierzystych, które następnie mogą być przekazywane kolejnym generacjom komórek9.
Czynniki genetyczne i środowiskowe
W patogenezie wola wieloguzkowatego istotną rolę odgrywają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Defekty w genach odgrywających ważną rolę w fizjologii tarczycy i syntezie hormonów tarczycowych mogą predysponować do rozwoju wola, szczególnie w przypadku granicznych lub jawnych niedoborów jodu9.
Większość woli staje się z czasem guzkowata. Badania epidemiologiczne, modele zwierzęce i dane molekularne/genetyczne przedstawiają ogólną teorię transformacji guzkowatej. Hipoteza, że rozwój autonomii tarczycy wynika ze stopniowego wzrostu liczby komórek o stosunkowo autonomicznej syntezie hormonów tarczycowych, jest poparta 27% częstością występowania upośledzonych odpowiedzi TSH na TRH u pacjentów z wolem guzkowatym w porównaniu z takimi odpowiedziami tylko u 1 z 15 pacjentów z wolem rozlanym10.
Mutacje somatyczne i autonomia funkcjonalna
Autonomiczna nadczynność jest związana z mutacjami somatycznymi receptora tyrotropiny lub hormonu stymulującego tarczycę (TSH) w 20-80% gruczolaków toksycznych i niektórych guzków woli wieloguzkowatego. Autonomicznie funkcjonujące guzki mogą stać się toksyczne u 10% pacjentów11.
Sekwencja zdarzeń prowadzących do toksycznego wola wieloguzkowatego obejmuje: niedobór jodu prowadzący do niskich poziomów T4, co wywołuje hiperplazję komórek tarczycowych w celu kompensacji niskich poziomów T4. Zwiększona replikacja komórek tarczycowych predysponuje pojedyncze komórki do mutacji somatycznych receptora TSH. Konstytutywna aktywacja receptora TSH może generować czynniki autokrynne, które promują dalszy wzrost, prowadząc do proliferacji klonalnej12.
Mutacje somatyczne receptorów TSH i białka G nadają konstytutywną aktywację kaskadzie cyklicznego adenozyno-5′-monofosforu (cAMP) szlaków fosfatu inozytolu. Te mutacje mogą być odpowiedzialne za autonomię funkcjonalną tarczycy w 20-80% przypadków12.
