Strukturalne przyczyny niepłodności kobiecej – jajowody, macica, szyjka

Strukturalne przyczyny niepłodności kobiecej stanowią znaczącą grupę problemów, które mechanicznie utrudniają lub uniemożliwiają zajście w ciążę. Według badań WHO, problemy strukturalne odpowiadają za znaczny odsetek przypadków niepłodności kobiecej, przy czym endometrioza występuje w 15% przypadków, uszkodzenia jajowodów w 11%, a inne nieprawidłowości anatomiczne w kolejnych 11% przypadków¹. Te problemy często wynikają z nabytych uszkodzeń spowodowanych infekcjami, zabiegami chirurgicznymi lub chorobami zapalnymi.

Uszkodzenia i niedrożność jajowodów

Jajowody odgrywają kluczową rolę w procesie rozrodu, umożliwiając transport komórki jajowej z jajnika do macicy oraz stanowiąc miejsce zapłodnienia². Uszkodzone lub zablokowane jajowody uniemożliwiają plemnikom dotarcie do komórki jajowej lub blokują przejście zapłodnionej komórki jajowej do macicy³⁴.

Choroba jajowodów dotyka około 25% niepłodnych par i może mieć różne nasilenie – od łagodnych zrostów do całkowitej niedrożności jajowodów⁵. Najczęstszą przyczyną uszkodzeń jajowodów jest choroba zapalna miednicy (PID), która może powstać w wyniku infekcji przenoszonych drogą płciową, takich jak chlamydia i rzeżączka⁶⁷.

Inne przyczyny uszkodzeń jajowodów obejmują⁵⁸:

• Infekcje bakteryjne i wirusowe, zwykle przenoszone drogą płciową, powodujące stan zapalny skutkujący bliznowaceniem i uszkodzeniem
• Choroby jamy brzusznej, najczęściej zapalenie wyrostka robaczkowego i colitis, wywołujące stan zapalny jamy brzusznej, który może wpływać na jajowody i prowadzić do bliznowacenia oraz niedrożności
• Wcześniejsze operacje chirurgiczne, będące istotną przyczyną choroby i uszkodzenia jajowodów
• Ciąża ektopowa, która występuje w samym jajowodzie i, nawet jeśli jest ostrożnie i skutecznie przezwyciężona, może spowodować uszkodzenie jajowodu
• Wady wrodzone – w rzadkich przypadkach kobiety mogą urodzić się z nieprawidłowościami jajowodów, zwykle związanymi z nieprawidłowościami macicy

Hydrosalpinx, stan w którym jajowód jest wypełniony płynem, może powodować lub pogarszać niepłodność, uniemożliwiając spotkanie się owulowanych komórek jajowych z plemnikami lub wpływając na zarodki w macicy⁹. Zablokowany lub uszkodzony jajowód może uniemożliwić spotkanie się plemników z komórką jajową lub zablokować drogę zapłodnionej komórki jajowej do macicy¹⁰.

Endometrioza jako główna przyczyna strukturalna

Endometrioza jest stanem, w którym tkanka podobna do błony śluzowej macicy (endometrium) rośnie poza macicą, najczęściej na jajnikach, jajowodach, za macicą lub w jamie otrzewnowej¹¹¹². Ten dodatkowy wzrost tkanki oraz jej chirurgiczne usunięcie może powodować bliznowacenie, które blokuje jajowody i uniemożliwia połączenie się komórki jajowej z plemnikiami³.

Endometrioza dotyka około 10% kobiet i występuje u 30-40% pacjentek z niepłodnością⁸. Badania pokazują, że między 25% a 50% niepłodnych kobiet ma endometriozę, a między 30% a 40% kobiet z endometriozą jest niepłodnych⁷. Około 35-50% kobiet z niepłodnością również ma endometriozę¹³.

Endometrioza może wpływać na płodność na kilka sposobów¹⁴¹⁵:

• Może blokować jajowody i uniemożliwiać spotkanie się komórki jajowej z plemnikiami
• Może wpływać na płodność w sposób mniej bezpośredni, na przykład uszkadzając plemniki lub komórkę jajową
• Może uszkadzać jajowody i jajniki oraz wpływać na ruch komórki jajowej i plemników
• Nawet jeśli jajowody i jajniki nie są uszkodzone, może wpływać na zapłodnienie, wzrost zarodka i implantację

Endometrioza wpływa na zniekształcenie anatomii poprzez tworzenie środowiska zapalnego wraz ze zrostami wokół niego¹⁶. Długoterminowe skumulowane wskaźniki ciąż są normalne u pacjentek z minimalną endometriozą i normalną anatomią¹⁷.

Problemy maciczne

Macica jako miejsce implantacji i rozwoju zarodka może być źródłem problemów strukturalnych wpływających na płodność. Przyczyny maciczne niepłodności wiążą się z zajmującymi miejsce zmianami lub zmniejszoną receptywnością endometrium¹⁸. Różne nieprawidłowości macicy lub szyjkowe mogą interferować z implantacją komórki jajowej lub zwiększać ryzyko poronienia³.

Mięśniaki macicy (fibroids) to łagodne narosty tkanki mięśniowej w ścianie macicy, często występujące u kobiet po trzydziestce¹⁹. Mięśniaki mogą interferować z implantacją zapłodnionej komórki jajowej i występują u 5-10% niepłodnych kobiet⁷. Lokalizacja mięśniaków jest zwykle kluczem do tego, czy wpływają na płodność²⁰. Jeśli mięśniak znajduje się w ścianie macicy lub na zewnątrz macicy, wpływ na płodność kobiety jest mniej jasny²⁰.

Inne problemy maciczne obejmują²¹²²:

• Zrosty wewnątrzmaciczne (zespół Ashermana)
• Polipy endometrium
• Adenomioza
• Wrodzone wady rozwojowe macicy, takie jak macica dwudzielna
• Mięśniaki, szczególnie te odkształcające jamę maciczną

Wrodzone nieprawidłowości macicy (CUA), chociaż rzadkie, również wiążą się z niepłodnością¹⁸. Niepłodność z powodu CUA stanowi około 8% przyczyn kobiecych niepłodności; jednak 25% kobiet z późnymi poronieniami pierwszego trymestru lub drugiego trymestru ma CUA¹⁸.

Problemy szyjkowe

Szyjka macicy stanowi pierwsze miejsce, przez które plemniki muszą przejść w drodze do komórki jajowej²³. Mogą występować przeszkody w postaci guzów lub mięśniaków, które utrudniają zapłodnienie²³. Niektóre kobiety mają stan, który uniemożliwia plemnikom przejście przez kanał szyjkowy².

Nieprawidłowy śluz szyjkowy może również powodować niepłodność kobiecą²⁴. Nieprawidłowy śluz szyjkowy może uniemożliwiać plemnikom dotarcie do komórki jajowej lub utrudniać plemnikom penetrację komórki jajowej²⁴. Około 3% par boryka się z niepłodnością z powodu problemów ze śluzem szyjkowym kobiety¹⁷²⁵.

Najczęstszym powodem nieprawidłowego śluzu szyjkowego jest zaburzenie hormonalne, a mianowicie zbyt mało estrogenu lub zbyt dużo progesteronu¹⁷²⁵. Zwężenie szyjki macicy może być spowodowane dziedziczną malformacją lub uszkodzeniem szyjki macicy²². Rezultatem jest to, że szyjka macicy nie może wytwarzać najlepszego rodzaju śluzu dla ruchliwości plemników i zapłodnienia²².

Zrosty i blizny miedniczne

Zrosty miedniczne to pasma tkanki bliznowatej, które łączą narządy i mogą powstać po infekcji miednicy, zapaleniu wyrostka robaczkowego, endometriozie lub operacji jamy brzusznej lub miednicy¹¹. Zrosty wtórne do operacji w jamie otrzewnowej są główną przyczyną nabytej niepłodności²⁶. Tkanka bliznowata w miednicy może pogarszać płodność¹⁹.

Zrosty miedniczne to pasma tkanki bliznowatej, które mogą blokować drogę dla plemników do zapłodnienia komórki jajowej²⁷. Ta tkanka bliznowata może powstać po infekcji miednicy, zapaleniu wyrostka robaczkowego lub operacji jamy brzusznej lub miednicy¹⁹.

Wpływ wcześniejszych zabiegów i infekcji

Historia chirurgicznych interwencji w obrębie miednicy może znacząco wpływać na płodność poprzez tworzenie zrostów i blizn. Wcześniejsze operacje jajników, macicy, jajowodów oraz operacje jamy brzusznej mogą prowadzić do powstawania tkanki bliznowatej, która mechanicznie utrudnia funkcjonowanie układu rozrodczego.

Infekcje, szczególnie te nieleczone lub przewlekłe, mogą powodować trwałe uszkodzenia struktur rozrodczych. Gruźlica narządów płciowych, chociaż rzadka w krajach rozwiniętych, pozostaje istotną przyczyną strukturalnych problemów z płodnością w niektórych regionach świata.

Strukturalne przyczyny niepłodności często wymagają specjalistycznego leczenia chirurgicznego lub zastosowania technik wspomaganego rozrodu. Wczesna diagnostyka i odpowiednie leczenie mogą znacząco poprawić szanse na zajście w ciążę u kobiet z tego typu problemami.