Biopsja przełyku w diagnostyce zapalenia – technika i interpretacja wyników

Biopsja przełyku stanowi niezbędny element procesu diagnostycznego zapalenia przełyku, umożliwiając precyzyjną ocenę zmian histopatologicznych w błonie śluzowej¹. Badanie to jest szczególnie istotne w diagnostyce eozynofilowego zapalenia przełyku, gdzie nie istnieją objawy ani testy krwi, które mogłyby dokładnie postawić diagnozę i wykluczyć inne możliwe zaburzenia. Właściwe wykonanie biopsji oraz interpretacja wyników przez doświadczonego patologa są kluczowe dla ustalenia odpowiedniego rozpoznania i wdrożenia skutecznego leczenia.

Technika pobierania materiału do biopsji

Próbki do biopsji są pobierane podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego i powinny być pobrane z wielu lokalizacji w przełyku¹. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, zaleca się pobranie co najmniej 6 próbek z przynajmniej dwóch poziomów przełyku (np. bliższego/środkowego i dalszego), ukierunkowanych na endoskopowe zmiany charakterystyczne dla eozynofilowego zapalenia przełyku, jeśli są obecne².

Powodem pobierania wielu próbek z przełyku jest fakt, że eozynofilowe zapalenie przełyku może mieć niejednorodny rozkład, więc jedna lub dwie biopsje mogą nie wychwycić tego rozpoznania¹. Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Gastroenterologicznej (ASGE) zaleca pobranie co najmniej sześciu próbek z przełyku w celu poprawy czułości diagnostycznej eozynofilowego zapalenia przełyku³. Próbki powinny być pobierane z dystalnej i środkowej/proksymalnej części przełyku.

W przypadku obecności charakterystycznych zmian endoskopowych, takich jak bruzdy, zaleca się pobieranie ukierunkowanych biopsji z tych obszarów, ponieważ wykrywa się w nich znacznie większą liczbę eozynofili⁴. Biopsja powinna być pobierana selektywnie z miejsc tuż nad bruzdami zlokalizowanymi w dolinach, a nie z błony śluzowej między dolinami. Gdy eozynofilowe zapalenie przełyku jest podejrzewane klinicznie, endoskopista powinien pobrać biopsje z przełyku nawet wtedy, gdy nie są wykryte żadne oczywiste nieprawidłowości endoskopowe.

Kryteria histopatologiczne diagnozy

Diagnoza eozynofilowego zapalenia przełyku opiera się na obecności klinicznej eozynofilii przełykowej wynoszącej co najmniej 15 eozynofili na pole widzenia przy dużym powiększeniu na rutynowej mikroskopii świetlnej po barwieniu hematoksyliną i eozyną⁵. Złotym standardem diagnostyki eozynofilowego zapalenia przełyku pozostają wyniki biopsji wykazujące zwiększoną liczbę śródnabłonkowych eozynofili przełykowych bez towarzyszącego nacieku eozynofilowego w żołądku lub dwunastnicy.

Zgodnie z wytycznymi z konferencji AGREE z 2017 roku, liczba eozynofili wynosząca 15/HPF (pole widzenia przy dużym powiększeniu) w co najmniej jednej z wielu próbek biopsji przełyku pobranych z różnych lokalizacji jest klinicznie wskazująca na eozynofilowe zapalenie przełyku⁶. Sama obecność eozynofilii przełykowej nie może jednak ustalić diagnozy eozynofilowego zapalenia przełyku bez dalszych badań objawów i endoskopii.

Powszechnie stosowanym kryterium badawczym diagnozowania eozynofilowego zapalenia przełyku jest szczytowa liczba eozynofili przekraczająca 15-20 eozynofili widocznych w jednym polu widzenia mikroskopu przy dużym powiększeniu⁷. Wzór eozynofilowego zapalenia dolnej części przełyku z względnym oszczędzeniem górnej części przełyku może bardziej sugerować chorobę refluksową, ponieważ refluks jest uważany za kontinuum zapalenia, ze zmianami zapalnymi zwykle zmniejszającymi się w miarę przechodzenia wyżej w przełyku.

Różnicowanie przyczyn eozynofilii przełykowej

Obecność eozynofilii jest kluczowym czynnikiem dla diagnozy pierwotnego eozynofilowego zapalenia przełyku, dlatego istotne jest wykluczenie wtórnych przyczyn eozynofilii przełykowej⁸. Chociaż ocena histologiczna jest złotym standardem w diagnozowaniu eozynofilowego zapalenia przełyku, zdarzały się przypadki, w których pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem tej choroby mieli biopsje, które nie spełniały diagnostycznego progu eozynofili.

Badanie histopatologiczne może również pomóc w diagnostyce przyczyn infekcyjnych zapalenia przełyku⁹. Wielojądrowe komórki olbrzymie z balonowaceniem i degeneracją komórek płaskonabłonkowych są diagnostyczne dla zapalenia przełyku spowodowanego wirusem opryszczki pospolitej, przy czym wtrącenia typu Cowdry A są patognomoniczne. Duże komórki z wtrąceniami wewnątrzkomórkowymi i amfofilnymi wtrąceniami wewnątrzjądrowymi sugerują zapalenie przełyku spowodowane cytomegalowirusem.

Znaczenie lokalizacji biopsji

Ze względu na to, że naciek eozynofilowy przełyku może nie być równomiernie rozłożony, biopsje powinny być pobierane z proksymalnej i dystalnej części przełyku w celu zwiększenia wydajności diagnostycznej⁵. Co najmniej pięć biopsji powinno być pobranych z wielu poziomów przełyku, aby zmaksymalizować czułość w oparciu o próg diagnostyczny 15 eozynofili na pole widzenia przy dużym powiększeniu.

W przypadku podejrzenia eozynofilowego zapalenia przełyku, próbki biopsji powinny być pobrane z przełyku niezależnie od wyglądu endoskopowego³. Brak nieprawidłowych wyników endoskopowych nie wyklucza eozynofilowego zapalenia przełyku jako diagnozy, ponieważ eozynofilia może nadal być obecna. Kontrolne endoskopie z biopsją są zwykle zalecane do oceny odpowiedzi na leczenie, ponieważ objawy mogą nie zawsze korelować z wynikami histologicznymi¹⁰.

Nowoczesne metody oceny histopatologicznej

Chociaż obecne wytyczne wymagają śródnabłonkowej eozynofilii (15 eozynofili/hpf) do diagnozy, walidowany histologiczny system punktacji eozynofilowego zapalenia przełyku (EoEHSS) uwzględnia cechy zapalne poza ilościowym określeniem śródnabłonkowych eozynofili i może silniej korelować z wynikami leczenia niż sama liczba eozynofili¹¹. Ten system oceny może być bardziej precyzyjnym narzędziem do monitorowania postępu choroby i odpowiedzi na leczenie.

Panel diagnostyczny eozynofilowego zapalenia przełyku (EDP) to narzędzie molekularne, które może dalej pomóc w identyfikacji i stratyfikacji ryzyka pacjentów⁸. Test ten ocenia ekspresję 96 genów, które są dysregulowane w eozynofilowym zapaleniu przełyku i ma wysoką czułość oraz swoistość diagnostyczną. Chociaż nadal wymaga wykonania endoskopii z biopsją, może zwiększyć dokładność diagnostyczną.

Interpretacja wyników przez specjalistę

Próbki biopsji powinny być oceniane przez patologa, który ma doświadczenie z eozynofilowymi zaburzeniami gastroenterologicznymi¹. Muszą one być badane pod mikroskopem w celu poszukiwania obecności białych krwinek nazywanych eozynofilami, które są charakterystyczne dla tej choroby. Właściwa interpretacja wymaga nie tylko zliczenia eozynofili, ale również oceny innych cech histopatologicznych, takich jak mikroropnie eozynofilowe czy zwłóknienie blaszki właściwej.

Diagnoza jest skomplikowana przez fakt, że eozynofilowe zapalenie przełyku ma co najmniej 3 podtypy, które nie wywołują w sposób niezawodny zwiększonej liczby eozynofili i mogą nie kwalifikować się do klasycznej diagnozy eozynofilowego zapalenia przełyku¹¹. W takich przypadkach szczególnie ważna jest ocena przez doświadczonego patologa, który może rozpoznać subtelne zmiany histopatologiczne charakterystyczne dla tej choroby.

Monitorowanie odpowiedzi na leczenie

Po ustaleniu diagnozy eozynofilowego zapalenia przełyku, regularne monitorowanie histopatologiczne jest kluczowe dla oceny skuteczności leczenia. Kontrolne biopsje są niezbędne, aby sprawdzić, czy dieta lub leczenie farmakologiczne skutecznie zmniejsza stan zapalny¹². Objawy nie zawsze odzwierciedlają obecność zapalenia w przełyku, dlatego dodatkowe biopsje są konieczne, aby potwierdzić skuteczność terapii.

Zaleca się, aby liczba eozynofili była określana ilościowo w biopsjach przełyku z każdej endoskopii wykonanej w związku z eozynofilowym zapaleniem przełyku². Pozwala to na obiektywną ocenę postępu leczenia i ewentualną modyfikację terapii w przypadku braku odpowiedniej odpowiedzi histopatologicznej.