Leczenie chirurgiczne endometriozy – laparoskopia i inne metody operacyjne

Leczenie chirurgiczne endometriozy jest rozważane w sytuacjach, gdy farmakoterapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, objawy są bardzo nasilone lub gdy pacjentka planuje zajście w ciążę¹². Chirurgia może być również zalecana w przypadku głębokiej, naciekającej choroby z większymi implantami endometrialymi i zajęciem okolicznych narządów, takich jak jelito i pęcherz³.

Laparoskopia – złoty standard leczenia

Laparoskopia uznawana jest za złoty standard w chirurgicznym leczeniu endometriozy⁴⁵. Jest to zabieg minimalnie inwazyjny, który wymaga jedynie małych nacięć w jamie brzusznej i prowadzi do mniejszego bólu pooperacyjnego, szybszego powrotu do zdrowia i lepszych rezultatów kosmetycznych⁶⁷.

Podczas laparoskopii chirurg może jednocześnie postawić diagnozę i przeprowadzić leczenie – jest to tak zwana laparoskopia „zobacz i lecz”⁶. Wszystkie zmiany endometriozy mogą być zdiagnozowane i leczone podczas tego samego zabiegu, gdy jest to możliwe⁶. Badanie z 2018 roku wykazało, że laparoskopia w leczeniu endometriozy skutecznie leczy ból miednicy i poprawia ogólną jakość życia kobiet z endometriozą⁸.

Wszystkie wytyczne zalecają laparoskopię w preferencji nad laparotomią w przypadku przewlekłego bólu endometriozy i niepłodności ze względu na mniejszy ból, krótszy czas hospitalizacji, szybszy powrót do zdrowia i lepszy efekt kosmetyczny⁷.

Excyzja versus ablacja

W chirurgii laparoskopowej endometriozy stosowane są dwie główne techniki: excyzja (wycięcie) i ablacja (zniszczenie przez wypalenie)⁹¹⁰. Excyzja jest najbardziej kompletnym leczeniem endometriozy, ponieważ polega na wycięciu zmian, w przeciwieństwie do ablacji, która polega na wypaleniu zmian i nie pozostawia próbek do biopsji w celu potwierdzenia endometriozy⁹.

Badania pokazują, że chirurgia excyzyjna endometriozy jest lepsza w leczeniu bólu spowodowanego endometriozą niż chirurgia ablacyjna¹¹. Chirurgia excyzyjna nie tylko poprawia ból związany z endometriozą, ale także zwiększa ogólną jakość życia¹¹. Excyzja uznawana jest za złoty standard leczenia¹².

Podczas ablacji często stosuje się techniki takie jak laser lub kauteryzację (energia generowana z elektryczności) do wypalania i niszczenia zmian endometriozy⁴. Jednak to zwiększa szansę niepełnego usunięcia zmian endometriozy i ryzyko uszkodzenia otaczających zdrowych tkanek⁴. Ablacja lub kauteryzacja usuwa jedynie tkankę na powierzchni, ale pomija tkankę rosnącą pod powierzchnią⁴.

Chirurgia zachowawcza

Chirurgia zachowawcza ma na celu zachowanie macicy i jajników, szczególnie u kobiet, które chcą zajść w ciążę¹³. Celem tej chirurgii jest zniszczenie widocznych implantów endometrialnych i rozdzielenie zrostów okołojajowodowych i okołojajnikowych, które są źródłem bólu i mogą interferować z transportem komórki jajowej¹³.

W przypadku kobiet z endometriozą i problemami z zajściem w ciążę, u większości z nich przeprowadza się laparoskopię¹⁴. Niektóre badania wykazały, że usunięcie zmian nieprawidłowych tkanek i tkanki bliznowatej spowodowanej łagodną do umiarkowanej endometriozą może zwiększyć prawdopodobieństwo zajścia w ciążę¹⁵.

Chirurgiczna ablacja bezobjawowej endometriozy również wykazała poprawę wskaźników płodności w 3-letnim okresie obserwacji¹⁶. Leczenie medyczne minimalnej lub łagodnej endometriozy nie wykazało zwiększenia wskaźników ciąż, natomiast umiarkowana do ciężkiej endometrioza powinna być leczona chirurgicznie¹⁶.

Leczenie endometriomów

Jedynym skutecznym leczeniem torbieli jajnikowych (endometriomów) jest chirurgiczne usunięcie¹⁷. Drenaż lub terapia farmakologiczna nie są skuteczne w tej sytuacji¹⁷. W leczeniu endometriozy preferowana jest cystektomia nad ooforektomią w celu zachowania płodności⁵.

Należy jednak pamiętać, że leczenie chirurgiczne endometriomów poprzez cystektomię lub ablację może zmniejszyć rezerwę jajnikową, z negatywnymi implikacjami dla płodności¹⁸. Dlatego też decyzja o leczeniu chirurgicznym endometriomów musi być starannie rozważona, szczególnie u młodych kobiet planujących potomstwo.

Leczenie głębokiej endometriozy naciekającej

Wszystkie wytyczne, z wyjątkiem NICE i ASRM, zalecają excyzję guzków głębokiej naciekającej endometriozy w przypadku bólu związanego z endometriozą¹⁸. Bardzo rozległa endometrioza IV stopnia zajmująca jelito i moczowody wymaga rozległej chirurgii, którą powinien wykonywać jedynie wysoko wykwalifikowany specjalista w chirurgii endometriozy i może wymagać pomocy chirurga jelitowego i/lub urologa¹⁷.

Chirurgia głębokiej endometriozy wymaga rzeczywistego doświadczenia i zdecydowanie zaleca się kierowanie pacjentek z tego typu zmianami do doświadczonych zespołów¹⁹. Leczenie kompleksowych przypadków, takich jak endometrioza, wymaga zespołowego podejścia, które może obejmować różnych specjalistów²⁰.

Chirurgia radykalna – histerektomia

Histerektomia jest rozważana jako ostatnia opcja w przypadku ciężkiego bólu, który nie ustępuje po leczeniu, oraz gdy wszystkie inne odpowiednie opcje leczenia nie pomogły¹¹⁰. Wszystkie omawiane towarzystwa zgadzają się, że histerektomia z jednoczesną excyzją zmian endometrialnych jest uważana za ostatnie rozwiązanie u kobiet, które wypełniły swoje plany rodzinne i nie reagują na bardziej zachowawcze leczenie¹⁸.

Chirurgia radykalna obejmuje całkowitą histerektomię z obustronną ooforektomią (TAH-BSO) i cytoredukcję widocznej endometriozy²¹. Endometrioza jest mniej prawdopodobna, że doprowadzi do przyszłego bólu, jeśli jajniki zostaną usunięte w czasie histerektomii²².

Istotne jest zrozumienie, że histerektomia nie gwarantuje, że objawy endometriozy nie powrócą po operacji¹⁰. Jeśli jajniki pozostaną na miejscu, endometrioza jest bardziej prawdopodobna do powrotu¹⁰. To powszechny mit, że histerektomia wyleczy endometriozę – nie ma lekarstwa na endometriozę, a histerektomia rzadko jest najlepszym leczeniem²³.

Powikłania i ograniczenia chirurgii

Jak wszystkie rodzaje chirurgii, chirurgia endometriozy niesie ze sobą ryzyko powikłań¹⁰²⁴. Ból może powrócić miesiące lub lata po chirurgii endometriozy²⁵. Szansa powrotu endometriozy po chirurgii zależy od tego, gdzie endometrioza była zlokalizowana i jakiego rodzaju chirurgię wykonano²⁵.

Po chirurgii większość kobiet ma ulgę w bólu, ale istnieje szansa, że ból powróci²². Do 8 na 10 kobiet ma ponownie ból w ciągu 2 lat od chirurgii²². Może to być spowodowane endometriozą, która nie była widoczna lub nie mogła być usunięta w czasie chirurgii²². Im cięższa choroba, tym bardziej prawdopodobny jest jej powrót²².

Przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych lub innych leków po chirurgii może pomóc przedłużyć okres bez bólu²². Ciągłe leczenie hormonalne po chirurgii może być bardziej skuteczne w zapobieganiu nawrotom dysmenorei i bólu miednicy poprzez całkowite zapobieganie krwawieniu macicznemu²⁶.